醫務人員擅自變更病名逃避醫保監管并提高收費的行為應當如何定性

文◎徐 志

醫務人員擅自變更病名逃避醫保監管并提高收費的行為應當如何定性

文◎徐 志

［案情］結節性甲狀腺腫手術費用是某市列入醫保、公費單病種費用控制的項目，其治療費用實行上額控制。胸骨后甲狀腺腫治療費用沒有被列入單病種項目，治療費用以實際發生額實報實銷，而醫保監管以出院診斷為準。某國有醫院頭頸外科負責人許某私自并指使他人采取將病人的 “結節性甲狀腺腫”病名改為“胸骨后甲狀腺腫”的辦法，修改病人的出院診斷，手術不按照列入醫保、公費單病種費用控制的結節性甲狀腺腫收費，而提高手術收費，使原本是結節性甲狀腺腫的病例不再納入醫保公費單病種監管范圍，其最終費用按照“胸骨后甲狀腺腫”在醫保公費單位實報實銷。許某以此種辦法，提高手術費用和藥品費用，為該院多創收幾百萬元，而此部分錢則按一定比例以科室經濟效益的名義返還該科室作為獎金發放。

本案爭議罪名為詐騙罪、貪污罪。

［速解］本文認為，許某的行為構成貪污罪。

首先，詐騙罪的主體是一般主體。許某為國有醫院的科室主任，根據《刑法》第93條，國有公司、企業、事業單位、人民團體中從事公務的人員和國家機關、國有公司、企業、事業單位委派到非國有公司、企業、事業單位、社會團體從事公務的人員，以及其他依照法律從事公務的人員，以國家工作人員論。因此，許某屬于國家工作人員，為特殊主體。同時，《刑法》第183條規定，國有保險公司工作人員和國有保險公司委派到非國有保險公司從事公務的人員，利用職務上的便利，故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金歸自己所有的，以貪污罪論處。本案中，許某故意變更病名提高手術費用，騙取國家醫保資金歸個人所有的行為，參照該條規定的立法本意及許某的國家工作人員身份，對許某以詐騙罪定性明顯不當。

其次，從貪污罪的客觀構成要件看，要求國家工作人員利用職務上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財物。其一，行為人在具有依法從事公務的前提下，在與其職務身份相對應的單位履行職責時，才有可能成為貪污罪的主體，而無論其是屬于當然的國家工作人員還是屬于擬定的國家工作人員。該國有醫院是一家事業單位，許某作為醫院的科室主任，屬于在事業單位從事公務的人員，許某作為國有醫院科室負責人，代表國有事業單位履行管理職責，屬于從事公務，符合貪污罪的主體要求。其二，客觀行為與結果為，利用職務上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財物。騙取，是指假借職務上的合法形式，采用欺騙手段，使具有處分權的受騙人產生錯誤認識，進而取得公共財物。許某作為醫院科室主任，其專家身份兼部門負責人有相應的認定病名權、處方權，具有職務便利。許某采用變更病人病名的方式，假借職務上的合法形式，采用欺騙手段逃避相關醫保機構監管，提高手術費用和藥品費用。由于醫學的復雜性，一般人對病名和病理不可能有明確的認識，國家對于醫保的監管也存在漏洞，這就給了行為人可趁之機。在這個過程中，原本是結節性甲狀腺腫的病例不再納入醫保公費單病種統計監管范圍，其最終費用按照“胸骨后甲狀腺腫”在醫保公費單位實報實銷。因而，許某的行為屬于利用職務上便利，騙取國家醫保資金。

最后，從貪污罪的主觀構成要件看，要求行為人故意并具有非法占有目的。故意的具體內容表現為行為人明知自己利用職務之便所實施的行為會發生非法占有公共財物或非國有單位財物的結果，并且希望這種結果的發生。在本案中，許某明知對于病人按照結節性甲狀腺腫治療即可以為病人解除病痛，卻仍然利用職務便利將結節性甲狀腺腫認定為胸骨后甲狀腺腫，通過變更病名的辦法來提高手術費用和藥品費用，也明知國家會為此承擔更多的治療費用。同時，根據醫院內部規定，醫院將各個科室每年創造的經濟效益按照一定比例返還給各個科室，許某身為科室主任，變更病名的目的就是為了能多收取治療費用，最終目的是為了提高自身及其科室的收入。因此，符合貪污罪的主觀要件。

本案中，許某利用科室負責人的職務便利變更病人病名，逃避醫保監管，從而提高手術治療費用，進而推高國家所承擔的醫保費用，最終形成額外的醫院“收入”以獎金的形式落入個人手中，其行為侵犯了公共財物，涉嫌貪污罪。

北京市人民檢察院第二分院［100078］）