高位與低位小腸瘺的護(hù)理

曹建鳳

小腸瘺是胃腸外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于外科手術(shù)適用范圍的不斷擴(kuò)大，以及同一患者可能接受多次腹部手術(shù)治療，導(dǎo)致目前小腸瘺的發(fā)生率有升高趨勢(shì)。小腸瘺分為高位與低位瘺，十二指腸及屈氏韌帶下方100cm范圍內(nèi)的腸瘺為高位瘺，遠(yuǎn)段回腸瘺則為低位瘺。高位小腸瘺主要引起體液、電解質(zhì)大量丟失、酸堿失衡及皮膚腐蝕，低位小腸瘺主要引起感染及營(yíng)養(yǎng)不良，因此兩者護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)有所不同[1]。現(xiàn)總結(jié)我科2005～2010年間共收治的32例小腸瘺患者的臨床護(hù)理資料，并分析高位與低位小腸瘺的護(hù)理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺 32例，男21例，女11例，年齡17～75歲，平均43.5歲。高位小腸瘺18例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100cm內(nèi)的空腸瘺），低位小腸瘺14例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡腸瘺患者至少每天測(cè)血清電解質(zhì)1次，以指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。

1.2.2 局部皮膚護(hù)理用0.9%氯化鈉溶液清洗瘺口處皮膚，禁止用酸性、堿性或含有酒精成分的消毒劑，及時(shí)清理從瘺口流出的消化液及糞便，隔開瘺口與已損傷的皮膚，以防止消化液對(duì)皮膚的再次損害。皮膚干后，利用無(wú)菌棉簽交替涂抹氧化鋅軟膏與濕潤(rùn)燒傷膏，每日2～3次，同時(shí)配合紅外線烤燈行局部照射理療。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持患者一旦確診出現(xiàn)腸瘺，在內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定后，早期（3～5d）即應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN），同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素1～2W；待每天引流量小于100ml時(shí)，停用生長(zhǎng)抑素，改用生長(zhǎng)激素，連續(xù)用10d左右，并根據(jù)患者腸道情況逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.4 感染控制加強(qiáng)瘺口的局部引流，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，應(yīng)用有效抗生素控制感染，并注意控制肺部感染及真菌感染。

1.2.5 心理護(hù)理由于長(zhǎng)期患病或手術(shù)創(chuàng)傷，患者出現(xiàn)悲觀、恐懼、焦慮情緒，加之腸瘺滲出液的刺激帶來(lái)不適和長(zhǎng)期失眠，患者情緒更加低落。護(hù)士向患者耐心解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的、方法和結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，促進(jìn)患者對(duì)治療的配合[2]。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)治療后，絕大部分瘺后2周內(nèi)感染即局限，瘺口自愈，瘺出量逐漸減少，18例高位瘺應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后瘺液減少較快，其中10例保守治療后在2～8個(gè)月內(nèi)自愈，8例不能自愈的行確定性手術(shù)后治愈。低位小腸瘺14例，其中11例保守治療10例成功，3例手術(shù)治療后治愈。全組32例患者均治愈出院，無(wú)死亡病例。

3 討論

腸瘺的病因很多，其中屬腹部手術(shù)并發(fā)癥的腸瘺占半數(shù)以上，病死率高（6.2%～18.2%）、療程長(zhǎng)、花費(fèi)多，患者可能需要多次手術(shù)，痛苦大。近年來(lái)，隨著重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)進(jìn)步營(yíng)養(yǎng)支持得到改善，生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素及治療策略等因素改變，腸瘺的病死率已明顯下降[3]。

腸外瘺保守治療的原則為糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，改善引流、控制感染、減少消化液分泌、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)保守治療患者瘺口3個(gè)月后未愈合可考慮擇期手術(shù)。手術(shù)方式有腸切除吻合、腸瘺曠置術(shù)、帶血管蒂腸漿肌層片修復(fù)術(shù)、腸排列固定術(shù)、近端結(jié)腸造瘺術(shù)等[4]。

3.1 高位小腸瘺護(hù)理高位小腸瘺的主要風(fēng)險(xiǎn)在于大量消化液丟失導(dǎo)致的嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿失衡，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)主要著眼于此。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者的脫水狀況，如計(jì)24小時(shí)出入量、尿量，以及觀察患者有無(wú)脫水癥狀。同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)、酸堿失衡導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如心率、呼吸、意識(shí)、肌力的改變等情況。此外高位小腸瘺的另一個(gè)主要特點(diǎn)就是瘺口部位皮膚的嚴(yán)重腐蝕，因此應(yīng)加強(qiáng)瘺口的引流和皮膚護(hù)理，臨床護(hù)理上可采取雙套管負(fù)壓吸引引流，并及時(shí)清除滲漏到皮膚的消化液，可在瘺口上使用兩件式的造口袋，并每天更換敷料及造口袋1次。對(duì)已腐蝕的皮膚保持干燥，可采取氧化鋅軟膏、濕潤(rùn)燒傷膏交替使用，每天更換2～3次，并對(duì)周圍紅腫的皮膚進(jìn)行紅外線理療。同時(shí)亦應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，此類患者多在瘺口遠(yuǎn)端腸道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，因此應(yīng)進(jìn)行相關(guān)護(hù)理[5]。

3.2 低位小腸瘺護(hù)理低位小腸瘺的主要風(fēng)險(xiǎn)在于嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和感染。因?yàn)榀浛谖恢玫停约安糠窒嚎赡苈┤敫骨欢又馗腥荆泄δ艿哪c道較短導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。因此護(hù)理的關(guān)鍵在于首先控制感染，注意對(duì)患者瘺口通暢引流，防止消化液污染腹腔，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者翻身、活動(dòng)，避免墜積性肺炎、泌尿系感染以及深部的真菌感染，并及時(shí)留取患者的痰、尿、血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查以選用敏感抗生素。護(hù)理的另一關(guān)鍵是腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的護(hù)理，因此類患者在早期多采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持，因此需加強(qiáng)對(duì)靜脈穿刺部位的護(hù)理，并注意檢測(cè)血糖、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，并預(yù)防代謝紊亂。在治療的后期多采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，此時(shí)應(yīng)注意除對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的護(hù)理外，尚應(yīng)注意應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、吸入性肺炎、腹脹等的護(hù)理，以及因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的漏出液增多的處理[6]。

小腸的高位瘺和低位瘺的臨床特點(diǎn)不一樣導(dǎo)致護(hù)理工作的側(cè)重點(diǎn)不同，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)特別注意。有針對(duì)性的護(hù)理才能有效地促進(jìn)小腸瘺患者的恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]顧蘭玉.腸瘺患者的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2008,10(2):118.

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[4]劉彤.淺談促進(jìn)腸外瘺非手術(shù)愈合基本措施[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2007,34(8):516-518.

[5]仲蓓,姜艷,陸蓮芳,等.腸瘺病人的護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(2):170.

[6]孫元水,邵欽樹,許曉東,等.32例十二指腸外瘺的營(yíng)養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志,2010(9):681-683.