藥物保守治療結合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應用

鐘燕麗

藥物保守治療結合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應用

鐘燕麗

目的探討藥物保守治療結合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應用效果。方法回顧性分析本院2006年1月至2012年2月收治的23例CSP患者臨床資料。結果23例均經陰道彩色超聲檢查，其中明確診斷19例，誤診早期妊娠4例。4例刮宮術中或術后發生大量陰道出血伴失血性休克行全子宮切除術，6例行子宮動脈栓塞后＋清宮術保留了生育功能，13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宮腔鏡檢查后清宮術治愈。結論運用甲氨蝶呤＋米非司酮保守治療結合宮腔鏡檢后清宮術是安全有效的治療方法。

剖宮產；子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；清宮術

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產術后切口瘢痕處，是剖宮產術后遠期并發癥和臨床罕見異位妊娠之一，其發生率為0.045%，占剖宮產后發生異位妊娠的6.17%[1]。本文分析了我院6年來收治的23例CSP患者的臨床資料，并對其發病原因、臨床診斷和處理方法等進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月～2012年 12月我院收治的23例CSP患者的臨床資料。患者年齡20～46歲，平均29.3歲；孕次2～5次，平均3.2次；本次妊娠距上次剖宮產術1～12年，平均5.2年。有人工流產次數0～5次，平均1.8次。停經38～120天，其中8例患者停經后有少量陰道出血伴下腹隱痛。19例患者診斷為早期瘢痕妊娠，4例誤診早期妊娠。

1.2 診斷患者尿妊娠試驗均為陽性。4例患者陰道彩超檢查提示孕囊位于子宮前壁下段，考慮早期妊娠。19例陰道彩色超聲檢查提示子宮前壁下段有不均質回聲，見較豐富血流信號，異常回聲與子宮壁分界不清，其它部位肌層回聲均勻，考慮為子宮切口瘢痕處妊娠；提示子宮前壁下段基層變薄或連續性中斷。

1.3 治療方法6例行子宮動脈栓塞術，方法：采取芬太尼25～100mg和安定3～8mg聯合使用。采用Sedinger技術穿刺右股動脈，送入5FCobra導管分別至雙側髂內動脈造影，確認子宮動脈后，選擇插入子宮動脈，用PVA徹底栓塞子宮動脈，再用明膠海棉條栓塞子宮動脈主干，栓塞后2d內在宮腔鏡下行清宮術。13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宮腔鏡檢后清宮術，方法：給予MTX50mg肌注，隔日一次，總量不超過200mg，同時配伍米非司酮25mg口服，q12h共2～5d用藥后隔3～4d查血HCG一次，每周行B超檢查一次，同時給予抗感染、止血治療，直至血HCG值接近正常后在宮腔鏡下行清宮術。4例術前誤診早期妊娠流產者，行人工流產時大量出血，患者年齡均在40歲以上，患者家屬要求行全子宮切除術。

2 結果

6例患者行子宮動脈栓塞術，栓塞前已考慮是CSP，栓塞后2d內在宮腔鏡下行清宮術治愈，避免了術中大出血，保留了生育功能。13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宮術者痊愈，保留了生育功能。4例誤診早期妊娠行人工流產時大量出血，切除子宮。

3 討論

3.1 發病原因CSP的確切病因及發病機制尚不明確。受精卵著床在既往剖宮產瘢痕部位最可能的解釋是術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙；受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內種植。目前國內外學者認為，CSP是異位妊娠中一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠[2]。張英等[2]研究了剖宮產手術指征與CSP的相關性，指出臀先露與CSP有31.4%的相關性。目前普遍認為本病的病因是各種手術操作所致的內膜損傷，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術等[3]。

3.2 臨床診斷CSP患者早期與正常宮內妊娠無明顯區別，表現為停經史、子宮增大、血、尿HCG提示陽性。有部分患者出現陰道少量出血、輕微腹痛等癥狀。本組23例患者中均有子宮下段剖宮產史，8例有陰道少量流血等癥狀。B超尤其是陰道彩超檢查是診斷CSP的重要方法。文獻報道，陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%[2]。本組23例均經陰道彩超診斷，顯示CSP的孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增高，血流RI降低。回顧4例誤診的B超提示子宮前下壁低回聲混合性包塊，因此婦產科醫師和B超醫師應加強對CSP的認識，對有剖宮產史、子宮前下壁有塊物狀者應高度懷疑CSP。對于有剖宮產史的患者實行流產前必須行陰道超聲檢查，排除CSP。切忌盲目采取終止妊娠措施。也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期診斷和療效監測，但MRI價格昂貴，本院未做為CSP的臨床應用。

3.3 治療子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術治療（清宮術、局部病灶切除術和子宮切除術）和子宮動脈栓塞術。但如何選擇治療手段目前國內無統一的診治規范[4]。本組23例患者中，14例病情輕者采取藥物治療即運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宮術均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用機制不同，聯合用藥具有協同作用，可提高治療成功率。對于妊娠大于12周者，可采取子宮動脈栓塞術，本組6例因妊娠大于12周者應用子宮動脈栓塞術2d后在宮腔鏡下清宮術后治愈。對于病情嚴重、危及生命安全者或病灶大者就立即采取手術治療，手術中盡量清除病灶，保留子宮，術后監測血HCG和B超。本組中因患者家屬要求已行全子宮切除術。

總之，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，術中認真縫合子宮下段切口，保障峽部內膜層連續，防止內膜層缺損愈合。同時應加強圍產期的保健，做好避孕措施。一旦發現有剖宮產史合并妊娠者，應在陰道超聲下檢查，避免誤診和漏診，警惕CSP的發生。運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮保守治療結合宮腔鏡檢后清宮術是安全有效地治療方法。

[1] Seow KW, Hwang LW, Lin YH, et al. Cesarean pregnancy：issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23：247-253.

[2] 張英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(9)：664-668.

[3] Fylstra DL, Pound-ChangT, Miller MG, et al. Pregnan cy with in a cesarean delivery a casereport[J]. AmJObstet Gyneco, 2002,187(2)：302-304.

[4] 高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(8)：631-633.

R714.46+1

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1673-5846(2013)02-0219-02

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