跟骨關節內骨折的手術內固定治療體會

歷文佳 張 韜 于 濤 鄭立新 張文軍 朱學軍 薛兆巖 吳遠見

跟骨骨折在臨床上較為常見，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下關節的骨折占全部跟骨骨折的 83%，以青壯年傷者最為多見[1]。跟骨骨折在臨床中有70%左右是關節內的骨折，這種情況的骨折一般情況下很難恢復[2]。目前無論對跟骨骨折的受傷機制、骨折分型、手術方式、療效評價均無統一標準，存在一些爭議。我科自2011年7月至2013年5月對于有移位的跟骨關節內骨折采用手術切開復位內固定治療 22例患者術后隨訪功能情況，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者22例，其中男20例，女2例，平均年齡38.5歲。受傷原因：墜落傷17例，交通傷3例，運動時外傷1例；按著骨折的分型，本組患者中Ⅱ型的有16例，Ⅲ型的有5例，Ⅳ型的有1例。患者在手術后的愈合恢復時間一般在11周左右。

1.2 術前準備手術一般在傷后一周內進行。傷后抬高患肢，給予消腫藥物治療，完善術前檢查，常規跟骨軸、側位、足正位X片，跟骨CT掃描。

1.3 治療方法首先給予患者麻醉，一般對腰部或者是持續硬膜外進行麻醉，取患者平臥的體位，把患者的臀部墊高，以便在大腿部位進行止血操作，在跟骨的外側進行手術，切口采用L形。切口從踝處沿腓骨的后緣處與跟腱的前緣位置的中間線向下進行，切口程弧形向足的側面進行一直到骰關節的位置，切口注意不把皮下組織剝離。切口的大小要保證可以清楚的看到距下關節以及跟骰關節。手術時要注意不要破壞腓腸神經及腓骨的肌腱。為了暴露手術中需要的視野，需要把骰骨、距骨頸和距骨體后外進行固定，選用 3個直徑在 2mm的克氏針進行固定。以便避免皮瓣處組織在手術中受到反復的損傷。打開跟骨外側壁的皮質骨塊，骨膜剝離器將塌陷的骨折撬撥復位，使之恢復平整，有些骨塊需要用1～2枚克氏針進行暫時性的固定復位，并且在臨床的治療中必要時要應用跟骨的牽引。術中要注意至少有1枚螺釘打到內側載距突上。沖洗縫合切口，常規的運用引流條，并用彈力的綁帶進行加壓包扎。

1.4 術后處理在手術之后，不需要對患者進行外固定，只需抬高患肢，24～48小時內去除引流條，常規應用七葉皂苷鈉消腫，減少組織水腫，一般用2～3天，抗生素5～7天預防感染，術后2～3天開始主動功能練習，8周內避免負重，12周后負重活動。

2 結果

本組患者中在手術后切口出現緣皮瓣壞死滲液的情況的有2例，后期通過運用VSD負壓的方法引流愈合。本組有22例患者平均隨訪12個月，優10例，良11例，可1例，優良率達95.5%。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點跟骨是人體足部最大的一塊跗骨，它的形態成不規則狀，有六個面以及四個關節面之分，跟骨的構造前面有凸出的地方是跟骨前結節。而跟骨體后的部位一般是骨小梁密集的地方，這一區域的下方是骨小梁的稀少區域，被稱為中央三角區域。臨床中，骨折在復位之后，三角區域一般常會出現骨骼缺損的情況。正常的情況下，跟骨的著地承重力主要是在內側，也可以說是跟骨是外翻狀著地的。載距突的周圍是存在著堅韌的韌帶，包括三角韌帶以及骨間韌帶。在骨折的情況下，韌帶的作用是可以幫助載距突骨塊保持穩定性的。

3.2 跟骨骨折的治療

3.2.1 治療方法臨床中對于跟骨骨折的治療方向和目標是盡量的達到骨骼的復位，以便恢復正常跟骨的心態以及關節面等問題，并且恢復跟骨的高度和寬度[2]。

3.2.2 手術指征對于明顯移位的跟骨關節內或關節外骨折，若無發生并發癥，包括局部和全身性的，都可以考慮以切開復位鈦板內，固定的方法進行治療。由于這種方法一般可以起到接近解剖復位的目的，利于患者生物力學恢復。若是手術后要進行關節的融合，這種良好的外形也可提供基礎的形態保障。

3.2.3 術中注意事項一般外側入路，切口要足夠大，以顯露術野，不要過度牽拉組織，以免造成軟組織損傷，影響傷口愈合。固定丘部的螺釘一定要穿過載距突。

3.2.4 手術并發癥腫脹，腓腸神經的損傷，距跟關節炎，傷口感染，皮瓣的壞死或傷口延遲愈合，跟痛等。

3.2.5 植骨問題由于跟骨主要是松質骨，并且跟骨骨折一般均為高處的墜落所導致，骨折時候的創傷一般傷及跟距關節面，導致跟距關節面出現塌陷、缺損、變寬等多種情況。骨折關節面在復位后殘留空腔需植入松骨質填充空缺，可起到支撐關節面，防止再次塌陷等作用[3]。本組數據中有15例骨折患者運用了人工骨的植骨方法。

綜上所述，跟骨關節內骨折特別是涉及后關節面的骨折，必須行手術切開復位，恢復距下關節面平整，結合跟骨鈦板內固定，才能較好地恢復足功能。必要的植骨術可以有效地減少術后并發癥及提高療效。

[1]王振虎,孫輝生,彭阿欽,等.跟骨骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2004,12(16):165-166.

[2]張興祥,陸愛清,葛建飛,等.跟骨鈦板內固定治療跟骨關節內骨折26例[J].南通大學學報,2006,26(5):344-345.

[3]高堂成,張春才,張慶宏,等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):41-45.