完善病案促進(jìn)緩解醫(yī)患矛盾的思考

孟翠晶 柳菲菲 王鳳華

完善病案促進(jìn)緩解醫(yī)患矛盾的思考

孟翠晶 柳菲菲 王鳳華

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，“看病難，看病貴”的問題，在我國(guó)日益突出。醫(yī)患糾紛在近些年來時(shí)有發(fā)生，這無論是對(duì)于醫(yī)院還是對(duì)于患者來講都不是好事。加強(qiáng)病例檔案管理有助于緩解醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。本文將重點(diǎn)探討如何通過檔案管理來緩解醫(yī)患矛盾。

病案管理；醫(yī)患矛盾；措施

當(dāng)前看病難問題已經(jīng)成為了一個(gè)全社會(huì)關(guān)注的話題，改革開放以來我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了迅猛發(fā)展，但同時(shí)也積累了一些問題。隨著時(shí)代的發(fā)展，特別是近些年來，醫(yī)患雙方之間的關(guān)系趨于緊張，醫(yī)患矛盾日益突出。在構(gòu)建和諧社會(huì)的大背景下，積極穩(wěn)妥地處理醫(yī)患矛盾是保證醫(yī)院信譽(yù)，方便患者康復(fù)的必然要求。

病例檔案管理是醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。病例檔案是患者從入院到出院這段時(shí)期內(nèi)，身體狀況的專門記錄。病例檔案對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾具有重要意義。在一些醫(yī)患矛盾中，有很大程度上是由于病例檔案記錄不全面或遺失造成的，因而在醫(yī)患矛盾日益突出的背景下加強(qiáng)病例檔案的管理就成為了緩解醫(yī)患矛盾的重要措施。

病例檔案管理是一項(xiàng)非常重要的管理工作。筆者認(rèn)為做好病例檔案的管理工作就必須要從以下幾個(gè)方面來做：一是要構(gòu)建以“及時(shí)性”為核心的管理機(jī)制；二是要完善病例檔案記錄；三是要加強(qiáng)病例檔案的信息化建設(shè)；四是要加強(qiáng)同患者家屬的溝通；五是要重視管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

1 創(chuàng)建以“及時(shí)性”為核心的病案管理機(jī)制

在平常的病例檔案管理中必須要對(duì)病例檔案的及時(shí)性保持高度重視。所謂及時(shí)性主要指的是病例檔案的及時(shí)記錄、上繳和保存。筆者經(jīng)過對(duì)大量的醫(yī)患糾紛進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，有許多醫(yī)患糾紛都是由于病例檔案記錄不及時(shí)造成的，針對(duì)患者的身體癥狀，服用藥物以及后續(xù)反應(yīng)等記錄不及時(shí)。最終導(dǎo)致病例檔案存在著細(xì)節(jié)問題。而許多醫(yī)患糾紛往往都是因?yàn)榧m結(jié)于細(xì)節(jié)而發(fā)生的，可見病例檔案的及時(shí)性的重要性。在今后的病例檔案管理過程中醫(yī)務(wù)人員必須要高度重視及時(shí)性，構(gòu)建以及時(shí)性為核心的病例檔案管理機(jī)制。

所謂構(gòu)建以及時(shí)性為核心的病例檔案管理機(jī)制。筆者認(rèn)為主要是要以及時(shí)性為核心，做好病例檔案的及時(shí)記錄工作；及時(shí)收存保管；針對(duì)醫(yī)院管理人員進(jìn)行專門的及時(shí)性培訓(xùn)等。

2 完善病例檔案的記錄

病例檔案本身對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾具有重要意義，病例檔案信息越完整越有助于解決醫(yī)患矛盾。檔案信息越完整，醫(yī)患之間產(chǎn)生誤會(huì)的概率就小一些，因而醫(yī)務(wù)人員必須要完善病例檔案。要加強(qiáng)患者醫(yī)療狀況的記錄工作。筆者認(rèn)為在管理過程中要實(shí)現(xiàn)二十小時(shí)全天候病例檔案的記錄。要圍繞著患者治療的全過程來進(jìn)行專門詳細(xì)地記錄。在記錄過程中要詳細(xì)到每時(shí)每分，檔案記錄工作的一個(gè)重點(diǎn)就是對(duì)突發(fā)狀況的記錄，檔案運(yùn)行管理過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)生一系列的突發(fā)狀況。許多醫(yī)患糾紛也是出現(xiàn)在突發(fā)狀況的治理過程中，加強(qiáng)突發(fā)狀況的病例檔案的記錄就非常重要。

3 加強(qiáng)病例檔案的信息化建設(shè)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，信息化建設(shè)成為了病例檔案管理的重要措施。加強(qiáng)信息化建設(shè)對(duì)于提升病例檔案管理效率，保證病歷檔案的及時(shí)性記錄收檔，緩解醫(yī)患矛盾具有重要意義。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的建設(shè)，要以局域網(wǎng)為基礎(chǔ)，建設(shè)一支能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)有效傳輸通訊和檔案資源共享的信息系統(tǒng)。病例檔案的電子化有助于患者的早日康復(fù)，緩解醫(yī)患雙方的矛盾。

4 加強(qiáng)同患者家屬的溝通

完善病例檔案管理的一個(gè)重要內(nèi)容就是要加強(qiáng)同患者家屬的溝通。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)同患者家屬的溝通有助于院方深入了解患者的身體狀況，同時(shí)還可以把患者治療的最新進(jìn)展通知患者家屬。這樣能夠在一定程度上消除患者家屬對(duì)醫(yī)院的誤會(huì)，大多數(shù)醫(yī)患矛盾都是由于患者家屬對(duì)醫(yī)院存在誤會(huì)引起的。因而醫(yī)務(wù)人員要消除治療過程中的誤會(huì)就必須要加強(qiáng)同患者家屬的溝通，通過溝通在一定程度上也能完善病例檔案管理。

5 重視管理人才隊(duì)伍建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

在平常管理過程中醫(yī)院要高度重視管理人才隊(duì)伍建設(shè)，要定期對(duì)病例檔案管理人員和醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)是要加強(qiáng)及時(shí)性管理的培訓(xùn)，要讓廣大醫(yī)務(wù)工作者充分意識(shí)到病例檔案的及時(shí)性的重要。另外就是要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，當(dāng)前各個(gè)醫(yī)院的病例檔案制作標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，這對(duì)于實(shí)現(xiàn)病例資源的高效利用非常不利。在管理過程中必須要高度重視標(biāo)準(zhǔn)化管理。要采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的格式來制作病例檔案，這樣能夠?qū)崿F(xiàn)病例檔案資源的高效利用。

病例檔案是醫(yī)院檔案的重要組成部分，在醫(yī)患矛盾日益突出的今天，不斷完善病歷檔案，加強(qiáng)病例檔案管理有助于有效緩解醫(yī)患矛盾。筆者認(rèn)為要想真正地緩解醫(yī)患矛盾，就必須要真正重視病例檔案管理，要從上文提到的五個(gè)措施來做。病例檔案管理核心在于及時(shí)性，關(guān)鍵在于信息化建設(shè)，重在平時(shí)記錄。在工作過程中必須要以此為切入點(diǎn)，不斷完善病例檔案，加強(qiáng)病例檔案管理。

[1] 尚進(jìn).論病歷檔案的依法管理與運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理,2004(1).

[2] 李偉明,王曬君,張亞金,等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010(4).

[3] 李少玲.關(guān)于病歷檔案"雙軌制"管理的探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011(7).

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