胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和治療

張 濤

湖南省財(cái)貿(mào)醫(yī)院普外科，湖南長沙 410002

胃腸道間質(zhì)瘤 （gestrointesdnal stromal tumor，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的非定向分化的腫瘤，并且也是胃腸道常見的非上皮性腫瘤，組織分型與其他的腫瘤有著不同之處，從而有著很多不同的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)和預(yù)后的特點(diǎn)[1]。主要的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻。但因?yàn)闊o特異性的臨床特征，容易診斷錯(cuò)誤,需借助各種影像學(xué)檢查和病理檢查以確診。為總結(jié)胃腸間質(zhì)瘤的臨床診斷與治療措施，筆者對(duì)36例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2007年4月～2009年6月本院住院患者36例，其中，男性20例，女性16例，其中呈惡性表現(xiàn)的男性為9例，女性為4例；良性表現(xiàn)的男性為8例，女性為6例；交界性的男性為3例，女性為6例。年齡33～70歲，平均55歲，年齡＞55歲者24例，＜55歲者12例。患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛腹脹 20（55.6%），腹部包塊 12例（33.3%），消化道出血18例（50.0%）。

1.2 診斷方法

例行詢問患者病史并進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)一步進(jìn)行一些輔助檢查。對(duì)全部患者進(jìn)行腹部超聲的檢查，結(jié)果提示患者腹部均有實(shí)性的占位。在手術(shù)前進(jìn)行消化道造影、CT檢查、彩超檢查和胃鏡活檢，檢查出有腹腔混合性腫塊8例，胃腸道間質(zhì)瘤有18例，胃壁良性腫瘤有7例，3例胃黏膜下腫瘤，所有患者無明確胃腸間質(zhì)瘤診斷。

1.3 治療方法

全組36例全部進(jìn)行手術(shù)切除治療。行空腸、回腸部分切除16例，胃小部分切除術(shù)有8例，行腹胃大部切除術(shù)有12例，并且考慮胃惡性病變者進(jìn)行了D2根治術(shù)，以減小復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率。手術(shù)切除率為100%，其中根治性切除26例（72.2%），姑息性切除10例（27.8%）；術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例（11.1%）。術(shù)后8例潛在惡性腸胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行了其他輔助治療，這8例潛在惡性腸胃間質(zhì)瘤患者都在術(shù)后進(jìn)行了傳統(tǒng)的靜脈化療，并且其中4例患者輔以了腹腔化療。術(shù)后4例復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了二次切除，并輔以分子靶向藥物治療。手術(shù)切除后醫(yī)院對(duì)本組全部患者進(jìn)行了3～36個(gè)月的隨訪活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

全組36例患者經(jīng)手術(shù)切除后，進(jìn)行了病理檢查分析，證實(shí)其中有13例患者為惡性腸胃間質(zhì)瘤，有14例患者為良性腸胃間質(zhì)瘤和9例患者為交界性胃腸間質(zhì)瘤。并且全組病理切片經(jīng)免疫組化檢查，得出的結(jié)果為：CD34（+）占55.6%（20/36），CD117（+）占 77.8%（28/36），渡紋蛋白（+）占 42.9%（12/28）。

2.2 臨床表現(xiàn)及腫瘤特征

表現(xiàn)為腹痛、腹脹的患者有20例（55.6%），腹部包塊12例（33.3%），消化道出血的18例（50.0%）。腫瘤位于胃、腸黏膜下層的有21例，漿黏膜下層的11例，肌壁層的4例。其中腫瘤長徑小于5 cm的18例，5～10 cm的12例，大于10 cm的6例。

2.3 治療結(jié)果

本組36例患者經(jīng)手術(shù)切除及輔助治療后全部痊愈出院，沒有發(fā)生任何感染和其他并發(fā)癥。手術(shù)切除后醫(yī)院對(duì)本組全部患者進(jìn)行了3～36個(gè)月的隨訪活動(dòng)，在這個(gè)時(shí)間段中，其中有4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨后進(jìn)行了二次切除術(shù)并加以輔分子靶向治療，其他的患者全部狀況良好，對(duì)沒有表現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了胃腸鏡和CT檢查，均無腫瘤的局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，本組中無死亡病例。

3 討論

Mazur和Clark等人于1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個(gè)概念，胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一種起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占據(jù)了消化道間葉腫瘤的大部分[2]。

從研究結(jié)果可得知，本組36例患者發(fā)病平均年齡為55歲，而且以55歲為分界可對(duì)比出胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)生率老年人比較高，男性患者多于女性患者差距不明顯，通過研究所獲得的信息與文獻(xiàn)報(bào)道相類似[3]。

對(duì)于GIST的明確診斷及治療進(jìn)行手術(shù)前的各種影像學(xué)檢查有非常重要的意義，B超、CT、內(nèi)鏡及MRI等是經(jīng)常使用的術(shù)前輔助檢查方法。對(duì)全部患者進(jìn)行腹部超聲的檢查，結(jié)果提示患者腹部均有實(shí)性的占位。在手術(shù)前的彩超檢查有腹腔混合性腫塊8例，CT檢查可診斷出胃腸道間質(zhì)瘤18例，胃壁良性腫瘤7例；經(jīng)術(shù)前的胃鏡活檢，3例診斷為胃黏膜下腫瘤，診斷所有患者都沒有明確胃腸間質(zhì)瘤。以此可看出術(shù)前各種影像學(xué)檢查對(duì)患者病情診斷的重要性，并且此方法可以對(duì)患者的病情有初步的診斷，用以討論患者的治療方案。

術(shù)前各種影像學(xué)的檢查有助于發(fā)現(xiàn)患者腫瘤的生長型，但因所檢查出的結(jié)果缺乏特征性的表現(xiàn)，很難與其他的腫瘤相互診斷鑒別。然而現(xiàn)在GIST可以借助于病理組織學(xué)（細(xì)胞病理形態(tài)）和免疫組化檢測（CD117、CD34陽性率）的結(jié)果做出最終確診[4]。

腫瘤多出現(xiàn)于胃腸黏膜下層，漿膜下層和肌壁層也可有腫瘤生發(fā)。腫瘤呈現(xiàn)局限性的生長，直徑范圍較大從1～2 cm到大于20 cm均有。上消化道出血與觸及腫塊是臨床上常見臨床表現(xiàn)。通過研究結(jié)果可得知，本組36例患者的檢查，腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)及患者的臨床表現(xiàn)與相關(guān)信息的報(bào)道均符[5]。

通過文獻(xiàn)的查閱得知，胃腸道間質(zhì)腫瘤細(xì)胞中大部分細(xì)胞呈現(xiàn)梭形狀態(tài)，小部分呈現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，而且醫(yī)學(xué)界認(rèn)為非梭形/上皮樣細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)形態(tài)可以用來排除胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷[6]。通過病理特征和免疫組織化學(xué)的分析：惡性GIST全部呈現(xiàn)細(xì)胞異形和細(xì)胞核分裂相；而潛在性的惡性GIST細(xì)胞可見上皮樣和梭形細(xì)胞，沒有細(xì)胞異形；而良性GIST多呈梭形細(xì)胞，沒有細(xì)胞異形。經(jīng)組織免疫組化檢測，細(xì)胞表面抗原CD117呈現(xiàn)陽性，并在胃腸道間質(zhì)腫瘤的細(xì)胞中表達(dá)的很廣，然而在非胃腸道間質(zhì)腫瘤中的腫瘤細(xì)胞全都不可以表達(dá)出來，因而CD11一直都是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)[7]。全組36例患者的病理切片經(jīng)過免疫組化檢測，得到結(jié)果如下：CD34（+）占55.6%（20/36），CD117（+）占 77.8%（28/36），渡紋蛋白（+）占 42.9%（12/28）。

對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤的治療，學(xué)術(shù)界認(rèn)為手術(shù)切除治療是唯一也是最好的治療方法。本組36例患者術(shù)前與術(shù)后的化療治療都沒有取得明顯的效果。本院根據(jù)患者腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及全身情況，確定了手術(shù)切除的方法和范圍，對(duì)本組36例患者均進(jìn)行了切除手術(shù)，進(jìn)行空腸、回腸部分切除16例，胃小部分切除術(shù)有8例，進(jìn)行腹胃大部切除術(shù)有12例，并且考慮到胃惡性病變的患者，進(jìn)行了D2根治切除，以確保能降低患者腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率。術(shù)后本院對(duì)本組所有患者均進(jìn)行了3～36個(gè)月的隨訪，期間內(nèi)有4例復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)。其余32例均沒有發(fā)生復(fù)發(fā)或局部轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。GIST術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高，因此在術(shù)后，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行有效的輔助治療，并且需要密切監(jiān)測腫瘤反應(yīng)及患者病情進(jìn)展?fàn)顩r。

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