老年肺結核復發35例臨床分析

李湘武 丘向艷

1.廣東省惠州市結核病防治研究所，廣東惠州 516008；2.廣東省惠州市中心人民醫院老年病區，廣東惠州 516008

肺結核的復發復治是近年來老年肺結核患病率增加的重要因素及主要傳染源之一，也增加了老年肺結核病的診斷和治療難度。本研究對來本所進行治療并接受觀察的35例肺結核復發患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月在本所接受診治的35例肺結核復發患者，其中，男20例，女15例；年齡60～78歲，平均69.5歲。所有患者既往均在正規醫院診斷為肺結核并且已治愈，其中，18例合并糖尿病，20例合并慢性阻塞性肺疾病，10例合并心腦血管疾病。患肺結核時期：青中年期23例，老年期12例。

1.2 臨床表現

全部患者均有咳嗽、咳痰癥狀；發熱18例，發熱時間多在午后、夜間，且以中低熱為主，無發熱17例；伴有血痰及少量咯血10例，乏力、納差25例，盜汗13例。查體：肺部干啰音10例，濕啰音8例。

1.3 實驗室檢查

血結核抗體陽性13例，PPD試驗陽性19例。血常規檢查：9例白細胞總數升高，其余均在正常范圍，中性粒細胞升高28例；痰找抗酸桿菌陽性20例，陽性率為57.14%，其中8例行纖維支氣管鏡下痰找抗酸桿菌陽性。

1.4 X線表現

病變類型以增殖性、滲出性、壞死性和纖維化病變等至少兩種病灶并存為主。與原X線片對照穩定纖維增殖鈣化灶，周邊密度減低，邊緣病灶增大，部分融合；原纖維索條陰影旁出現模糊陰影；原慢性纖維空洞型肺結核灶空洞邊緣模糊，或內見液平。病灶累及雙側肺者26例，呈中上野、肺下野、多肺野病灶表現，片狀陰影，伴散在斑點及條索狀陰影，病灶密度不均，邊緣部分模糊。

1.5 治療方法

根據老年人的特征，實行個體化治療。對于年齡稍輕，體質、營養狀態稍好，癥狀輕，距離初治時間久者，給予常規方案治療；對于病情稍重、復發距離初治時間短者，根據既往用藥情況，給予按標準復治方案治療，并可適當選擇一些二線藥物，酌情給予免疫增強劑、營養支持治療，同時積極治療合并癥。

2 結果

經治療隨訪8個月，病情好轉、病灶吸收者30例，5例變化不明顯。呼吸道癥狀加重多次住院治療者6例，痰涂轉陰性16例。

3 討論

老年肺結核復發是指年齡在60歲以上、既往曾患肺結核并經治療后（正規或不正規）痊愈、停藥后出現痰菌陽性的肺結核患者[1-2]。多與增齡后機體衰弱，免疫功能、營養狀態進一步下降，同時患多種慢性疾病、服藥等有關。老年人常同時伴有慢性阻塞性肺疾病、高血壓及糖尿病等多種疾病并存，使老年肺結核復發患者的臨床表現、病變部位不典型，極易被診斷為肺部感染、肺部腫瘤，需要認真鑒別。糖尿病是結核病的重要相關性疾病之一，糖尿病患者是結核病易患者，肺結核患病率是非糖尿病患者的2～4倍，糖尿病控制不良者是控制良好者的3倍[3-6]。對肺結核復發合并糖尿病者除了進行有效抗結核治療外，還應積極控制血糖，在治療上需要兩者兼顧，注意避免藥物的相互影響以及不良反應的疊加。老年肺結核與中、青年肺結核相比，具有病程長、癥狀重、臨床癥狀不典型、合并癥多、排菌力強、病變范圍廣、復治率高、藥物副作用發生率高、病死率高等特點[7-8]。本組病例痰查抗酸桿菌陽性率為57.14%，對懷疑肺結核復發的患者宜反復查痰抗酸桿菌，必要時進行纖維支氣管鏡檢查，可提高檢出率。對無痰患者可用0.9%氯化鈉注射液霧化誘導排痰，連續3次痰涂片抗酸桿菌陽性率可為95%，60歲以上肺結核涂陽率明顯高于其他年齡組[9]。本次研究的35例肺結核復發患者，其中16例是老年期發病，可能存在潛伏病灶中的結核菌重新活動和釋放而發病，或是外源性重復感染的可能。目前我國老年結核病的復治率仍在29.5%的高水平，另外，此類患者因為進行過抗結核藥物治療，耐藥率高[10-11]。據蔡智群等[5，12]報道，其統計的老年復治肺結核患者的耐藥率達46.6%。有藥敏試驗結果患者可根據藥敏結果以及既往用藥史制訂治療方案。在診斷上主要與肺部腫瘤、肺部感染、支氣管炎擴張癥、肺膿腫、肺部真菌感染等鑒別，既往是否有肺結核感染對鑒別診斷有重要意義，對比X線片的變化有助于診斷。

綜上所述，老年肺結核患者由于其臨床表現不典型，易漏診和延誤診斷，在診治過程中需要詳細鑒別是否存在復發的情況，應及時規范治療，根據病情不同選用個體化方案，并注意對患者合并疾病的處理。

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