病案信息管理在醫院管理中的作用

邱琦文 黃麗葵 陳見興

1.中山大學孫逸仙紀念醫院信息科，廣東廣州 510120； 2.中山大學孫逸仙紀念醫院南院護理部，廣東廣州 510260；3.中山大學孫逸仙紀念醫院中醫科，廣東廣州 510120

醫院管理是按照醫院工作的客觀規律，運用現代的管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協調、控制，充分發揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程[1]。病案信息管理在醫院管理中是必不可少的一部分，對醫院的管理起著非常重要的作用。

1 醫院病案資料所涉及內容

病案信息管理工作既包含了醫療管理工作的內容，也是醫療管理工作的管理指標。醫療管理是醫院管理的主要內容，醫療管理主要是對醫療質量的管理。從病案信息中可以反映醫療質量并促進提高醫療質量。病案信息管理包括了對病案的物理性質的管理和病案的信息管理兩大方面。

1.1 病案物理性質管理

病案物理性質管理包括對病案資料的回收、整理、裝訂、歸檔等工作程序，在對病案物理性管理中認真把關才可以保證病案資料的完整性，只有完整的信息資料，它才具有可利用的價值[2]。因此，這個階段的管理工作是病案信息管理的基礎。不完整的病案資料，不僅僅不能提供可利用醫療信息而影響醫院管理工作，更為嚴重的是在群眾的維權意識日益增強的今天，當出現醫療糾紛的時候，直接造成舉證不能的后果，從而導致醫院名譽受損。

1.2 病案信息管理

病案信息管理包括了一方面是對病案內容的深加工，就是說從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學管理。如對疾病及手術名稱進行編碼，作為索引之一，并隨首頁內容錄入衛生統計系統，以便檢索、分析、統計。另一方面是對病案信息進行質量控制，病案必須是規范書寫的，并且是由三級醫師，護理人員等醫務人員共同完成的，體現患者診療經過的全過程的，嚴謹的，并作為備忘的文書[3]。它能從患者的診療過程，轉歸等體現醫院的醫療技術水平高低，從而對醫療質量進行評價。一份完整，及時完成，并且規范書寫的病歷，首先所體現的是病歷完成者對工作嚴謹，對患者負責任的態度[4]。其次是從對病案中的病例進行分析，特別是病情復雜，診斷不明，治療難度大，或者伴有并發癥的疑難病例的診治，轉歸分析，體現醫療技術水平。

2 病案管理工作現狀

病案信息管理被包含并貫穿在醫院綜合管理中，醫院的綜合管理是指在進行醫療管理的同時對醫院進行全面組織管理。包括組織管理，人事管理，醫療安全管理，醫院感染管理，醫院科教管理，病案管理，護理管理，醫院財務管理，醫院物資管理等[5]。病案信息不但作為醫院進行全面組織管理的主要信息來源，并且貫穿于醫院各方面的管理當中，也是評價醫院管理水平的標準之一。

2.1 病案信息管理在醫院的綜合管理工作中的作用

病案信息管理在醫院的綜合管理工作中起了非常重要的作用。首先根據醫院科研，教學管理的需要，有目的性地檢索提取病案信息，進行病例的科學研究，并作為教學的教材，培養醫療技術人才，提高醫院的醫療技術水平，以促進衛生事業的發展[6]。其次病案包含了大量的原始資料，根據醫院管理工作的需要，提取可利用的病案信息資料，進行分析，統計，進一步實施組織管理，人事管理，醫院財務管理，物資管理等管理工作。病案信息管理工作是醫院管理者了解掌握情況，指導工作的依據，也是分析醫院工作效率，醫療效果以及醫院科學管理的重要依據[2]。加強醫療管理，提高護理質量，控制醫院感染以及維護醫院的醫療安全是醫院進行科學管理的重中之重。因此對病案信息進行全方位的科學管理顯得尤為重要，它是醫院進行綜合管理的保障。

2.2 病案信息管理是社會評價醫院綜合管理水平的渠道

病案信息具有社會作用性。隨著我國的醫療改革，基本醫療保險和商業醫療保險的開展，病案信息作為醫療付費的憑證[7]。另外在當今日趨緊張的醫患關系的社會環境下，病案信息也作為解決醫療糾紛和法律事件的醫療法律證據。因此病案信息所具有的社會作用性對醫院管理工作起到了監督和促進的作用。對病案信息進行規范，嚴謹的管理，既可以保障醫患雙方的權益，又可以促使醫院進行科學管理，提高醫院的社會地位。

2.3 開發和利用不足原因與后果

開發和利用不足造成了病案資料利用率不高。這與病案管理人員來源復雜，結構混亂，長期得不到專業繼續教育、專業培訓和學術交流機會不多，造成病案管理工作者每天只滿足病案的收、編、計算機錄入和保管等日常工作。無法將原始資料進行歸納、總結、開發和利用，使得病案管理專業建設滯后，病案管理人員的素質提高較慢。同時人員缺乏現象比較普遍。致使病案管理人員社會地位不高，工作環境簡陋，設備陳舊，再加上傳統的經驗管理模式和不濃的科研氣氛，使病案管理人員工作積極性不高，對自己所從事的專業輕視，使病案管理的隊伍不穩定。

3 應對策略

3.1 提高病案管理人員的綜合素質

提高病案管理人員的工作責任心和業務技術、綜合素質是根本。要有專人管理，培訓上崗和后續培訓，在整理病案時應仔細核對病案內容，從中發現患者是否曾住過本院，并及時找出前次病案比對等方法[8]，認真整理每一份病案，把好病案質量的第一關。

3.2 與時俱進，加強各方面的管理工作，提高醫院的社會效應

隨著社會，經濟，文化各方面的發展，各種各樣新問題的出現，使醫院的持續性的發展面臨著挑戰。因此醫院的管理工作要與時俱進，加強各方面的管理工作，提高醫院的社會效應。特別是加強病案信息的管理，病案信息管理可以反映醫院的醫療質量水平，而醫療質量水平體現了醫療管理，醫療安全管理，醫院感染管理，護理管理等各方面的管理水平。因此病案信息作為醫療質量管理與質量持續改進的主要數據來源[9]，在提高醫療質量方面起到監控作用。高質量的病案信息管理不但體現了高水平的醫院管理，而且促進了醫院管理水平的不斷提高。

[1] 劉愛民.醫院管理學（病案管理分冊）[M].第2 版.北京：人民衛生出版社，2012：7.

[2] 黃美蓮.淺談病案的利用價值[J].中國醫療前沿，2009，4（8）：140-141.

[3] 中平.加強病案信息監控 保證醫療質量和醫療安全[J].右江民族醫學院學報，2009，31（3）：516-517.

[4] 劉繼同，馬謝民，英立平.醫院管理“管”什么[J].中國醫院管理，2007，27（1）：2-4.

[5] 王嵐.維護病案的完整性[J].中國病案，2009，10（6）：11.

[6] 劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009：360.

[7]王嵐.維護病案的完整性[J].中國病案，2009，10（6）：11.

[8]張生英.談病案質量與醫療糾紛[J].中國病案，2004，5（10）：25.

[9]潘華.加強病案質量管理之我見[J].醫學信息，2009，22（8）：22-23.