以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔4 3例診治體會

謝禮華

廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東汕頭 515000

本院2006～2011年共收治各型急性闌尾炎患者662例，其中以急性腸梗阻收住院43例，經(jīng)手術(shù)證實為急性闌尾炎并穿孔，誤診率達6.49%，本文診治體會如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例患者中，男27例，女16例；年齡6～75歲，12歲以下15例，15～50歲3例，50歲以上25例。既往均無腹部手術(shù)史。

1.2 病史

以右下腹痛及嘔吐為主，沒有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)病時間多在就診前2～4 d，就診時均有嘔吐、腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀。入院體查﹕急性痛苦面容，腹脹、右下腹肌緊張壓痛（+）、反跳痛（+），腹水征（-），部分患者臍周可見腸型及蠕動波，右下腹可觸及壓痛性包塊，聽診可聞及氣過水聲，X光片右下腹少量液性暗區(qū)。

1.3 癥狀

43例均以急性腸梗阻收入院，以老年人及兒童為主，患者主訴均為嘔吐、腹痛及腹脹，肛門停止排氣、排便1 d以上，發(fā)熱、精神差、呈急性痛苦并脫水外貌，早期腹痛定位不明確等。

1.4 輔助檢查

其中女性患者尿HCG檢查均為陰性，腹部X-Ray立位平片可見少量液性暗區(qū)。B超檢查部分患者闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)及臘腸樣改變，壓之形態(tài)僵硬無改變而多數(shù)則提示右下腹低回聲包塊。實驗室檢查白細胞、中性粒細胞升高。

1.5 診治經(jīng)過

全部患者均以急性腸梗阻收入院，入院后先于保守治療包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、開塞露塞肛及肛管排氣，抗炎，靜脈補液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)保守治療效果不明顯甚至病情進一步加劇，隨即與患者及家屬溝通后送手術(shù)室行探查，術(shù)中證實為闌尾炎合并穿孔繼發(fā)麻痹性腸梗阻。

1.6 手術(shù)方法

43例患者術(shù)中見闌尾被大網(wǎng)膜包裹，闌尾充血、水腫呈暗紫色、漿膜有膿苔覆蓋并穿孔，闌尾腔內(nèi)可找到糞石，回盲部腸管脹氣擴張少量膿性滲液，予吸盡膿液、松解粘連并游離闌尾至根部，切除闌尾包埋根部，0.9%氯化鈉溶液及甲硝唑反復(fù)局部沖洗并在右結(jié)腸旁溝及盆腔留置引流管后關(guān)腹。術(shù)后3～5 d大部分患者均有排氣，5例患者術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，考慮粘連性腸梗阻，給予抗炎對癥治療后梗阻解除。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報告化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎15例。7例因腸梗阻癥狀嚴重入院后即行急診剖腹探查手術(shù)，36例梗阻癥狀較輕先予胃腸減壓抗炎等處理后行手術(shù)治療，43例均已治愈。

3 討論

3.1 診斷討論

本組特殊類型闌尾炎病例誤診率較高，因為患者臨床表現(xiàn)為急性腸梗阻，所以鑒別診斷顯得尤為重要。分析術(shù)前誤診原因：（1）年齡因素。43例患者中15例小于12歲，3例在15～55歲之間，50歲以上25例。老人及兒童由于免疫功能差，臨床表現(xiàn)多不典型，兒童對病情無法準確表述，兒童闌尾管腔較小而且狹窄、管壁上淋巴管豐富，由于炎癥而容易發(fā)生管腔梗阻，梗阻發(fā)生導(dǎo)致闌尾血運障礙、發(fā)生壞死和穿孔、據(jù)統(tǒng)計穿孔率高達50%以上，由于闌尾穿孔引發(fā)腹腔炎癥，炎癥刺激造成麻痹性腸梗阻或者炎性腸梗阻[1]；老年人免疫功能下降，對各種刺激防御功能減退，痛覺反射不敏感，所以主訴不強烈，待到病情加重來院時闌尾已經(jīng)化膿、壞疽及穿孔甚至闌尾周圍膿腫形成，由于腹腔炎癥毒素刺激影響腸管的正常蠕動造成麻痹性腸梗阻或者炎性腸梗阻，所以本組患者以小兒及老年人多見[2]。（2）就診不及時。本組患者由于發(fā)病開始臨床表現(xiàn)不典型，之后出現(xiàn)的腸梗阻癥狀又掩蓋了原發(fā)病（闌尾炎）的臨床表現(xiàn)。在當?shù)卦\所抗炎對癥治療無效病情進展而轉(zhuǎn)來院，入院時病情都很危重。（3）對輔助檢查結(jié)果沒有全面客觀分析，急性闌尾炎穿孔并發(fā)腸梗阻行腹部X-Ray平片檢查可見腸脹氣及氣液平面，對原發(fā)病具有一定的迷惑性，以腸梗阻為表現(xiàn)的闌尾炎穿孔不同于典型的闌尾炎，沒有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點，初期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、發(fā)熱，出現(xiàn)梗阻后即有嘔吐、腹痛腹脹，如果沒有對病史詳細綜合分析以及仔細查體就會誤診為腸梗阻[3]。本組患者入院查體腹脹明顯，壓痛反跳痛以右下腹最為顯著，腸鳴音弱或亢進，聽診可聞及氣過水音；血常規(guī)檢查大部分患者白細胞及中性粒細胞明顯升高；腹部平片提示右下腹氣液平面，考慮不完全性腸梗阻；B超檢查部分患者闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)及臘腸樣改變，壓之形態(tài)僵硬無改變而多數(shù)則提示右下腹低回聲包塊。

3.2 治療方法

詳細詢問病史，認真細致的體格檢查配合完善必要輔助檢查，然后綜合分析還是可以給以腸梗阻為主要表現(xiàn)的闌尾炎穿孔作出正確診斷，當然手術(shù)探查是診斷治療的最終選擇。因此，在懷疑是這種特殊類型闌尾炎并穿孔可能時，一開始又無法確診的情況下，首先給予對癥治療的同時，應(yīng)及時與患者及家屬溝通，積極做好各項術(shù)前準備。國內(nèi)文獻認為[4]，非典型闌尾炎，臨床誤診率可達9%～36%。闌尾炎合并腸梗阻，臨床上更易誤診、漏診。B超檢查陽性率為61.3%，考慮到壞疽性或炎癥腸麻痹影響超聲顯示率。盡管國內(nèi)狄建忠等[5]認為，CT檢查對急性闌尾炎的診斷準確性超過90%，但國內(nèi)對急性闌尾炎的診斷較少采用CT，這主要由于費用負擔(dān)的原因。國外對CT的應(yīng)用較普遍，且研究深入，值得借鑒。Petroianu Andy[6]報道，非典型闌尾炎臨床上約出現(xiàn)超過30%，導(dǎo)致診治困難，CT是最有潛力的診斷方式。See TC等[7]也報道了CT對非典型闌尾炎的診斷潛力。目前闌尾切除術(shù)仍是治療急性闌尾炎合并穿孔的最有效方法。Sahm M等[8]通過對135 000例患者的分析，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎的最有效且常用的治療方法。國外Bose SM等[9]報道，2例闌尾炎導(dǎo)致急性腸梗阻及絞窄，1例闌尾切除術(shù)，1例回腸壞疽被切。本研究認為，小兒及老年人急性腸梗阻表現(xiàn)的，往往提示可能是急性闌尾炎發(fā)生壞疽和穿孔，存在局限性腹膜炎可能引發(fā)感染性休克，在手術(shù)過程中宜選擇探查切口。本組43例患者經(jīng)積極手術(shù)治療均痊愈。這說明早期手術(shù)是治療以腸梗阻為主要表現(xiàn)的闌尾炎穿孔有效方法。對老年人及小兒患者出現(xiàn)腸梗阻及發(fā)熱癥狀應(yīng)考慮闌尾炎可能，特別是經(jīng)保守治療效果欠佳的更應(yīng)考慮闌尾炎合并穿孔可能，應(yīng)積極完善相應(yīng)的輔助檢查后及早手術(shù)。

[1]林加生，許少敏.急性闌尾炎致腸梗阻臨床診治分析（附128例報告）[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（2）：146-148.

[2]范博廣.急性闌尾炎[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：43.

[3]沈克生.闌尾炎誤診為腸梗阻21例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13（4）：89.

[4]汪啟斌.以腸梗阻癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的闌尾炎臨床研究 [J].山西醫(yī)藥，2011，40（7）：688.

[5]狄建忠，艾開興.闌尾炎合并梅克爾憩室炎癥致急性腸梗阻1例[J].新醫(yī)學(xué)，2005，36（2）：97.

[6]Petroianu Andy.Diagnosis of acute appendicitis[J].International Journal of Surgery，2012，10（3）：115-119.

[7]See TC，Watson CJE，Arends MJ，et al.Atypical appendicitis： The impact of CT and its management[J].Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology，2008，52（2）：140-147.

[8]Sahm M，Koch A，Schmidt U，et al.Acute Appendicitis-Clinical Health-Service Research on the Current Surgical Therapy[J].Zentralbl Chir，2012，127：16.

[9]Bose SM，Talwar BL.Appendicitis Causing Acute Intestinal ObstructionwithStrangulation[J].AustralianandNewZealandJournalofSurgery，2010，43（1）：56-57.