下肢深靜脈血栓濾器置入及溶栓治療的圍手術期護理

孫景玲 吳蘇艷 劉艷

下肢深靜脈血栓（DVT）是血管外科常見病之一，傳統的手術治療方法創傷大、風險高，存在全身抗凝藥物劑量過大易導致出血可能等一系列并發癥[1]。下腔靜脈血栓濾器置入術及溶栓治療DVT，是經外周靜脈途徑，利用特制的傳送裝置將帶有濾網的金屬支架放入下腔靜脈，可以阻止下肢深靜脈內的血栓進入下腔靜脈，防止肺栓塞的發生[2]。具有創傷小、血栓溶解完全和風險低等諸多優點。自2006年1月-2011年10月，本科針對46例行下腔靜脈金屬濾網置入術的DVT患者實施圍術期護理，取得較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年齡32～86歲，平均57.3歲。致病因素：外傷及骨折27例，產科術后8例，長期臥床5例，腫瘤5例，原因不明1例。所有病例均經過彩色多普勒檢查確診，單側38例，雙側8例。經頸靜脈穿刺40例，股靜脈穿刺6例。置永久濾器24例，臨時濾器22例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及健康宣教

1.2.1.1 術前準備 術前做好碘過敏試驗和凝血功能測定。術前1 天穿刺部位備皮，4 h禁食，0.5 h用鎮靜劑。術前0.5 h濕式清掃手術室各物體表面，保持室內整潔安靜，空氣消毒，調節溫度18～20 ℃和濕度50%～60%為宜。物品準備介入手術包、5F溶栓導管、5F單彎導管、交換導絲、超滑導絲、穿刺針、6F和10F動脈鞘、對比劑、尿激酶和搶救藥械等。

1.2.1.2 術前健康宣教 對新入院的患者，發放健康宣教手冊，介紹相關疾病的基本知識，內容包括本病的發病原因、治療方法、疾病預后、護理知識、患者和家屬的配合等。讓患者知道本病可以治療，但要求患者的積極配合，家屬的支持。囑患者臥床休息，注意身體保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、熱敷、針刺、擠壓等。注意飲食調理，保持營養和大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落發生肺栓塞[3]。

1.2.1.3 心理護理 筆者針對患者的不同層次需求，耐心解答患者提出的問題，對患者進行針對性地心理護理，介紹所患疾患的相關知識，以及溶栓治療的重要性，并簡單介紹治療的方法及安放濾器的作用等。筆者用真摯的態度同患者交流，盡量減輕和緩解患者的心理負擔和壓力，以便更好地配合治療。

1.2.2 術中護理

1.2.2.1 術中配合 術中保持手術室內適宜的溫濕度，開通靜脈通道，確保發生意外時搶救之需。幫助患者仰臥于手術床上，達到患者滿意的舒適體位。熟練操作積極配合醫生，供給術中所需物品，注意維護患者的尊嚴，盡量減少軀體和隱私部位的暴露。

1.2.2.2 觀察病情 術中患者始終處于清醒狀態，大多精神較緊張，因此必須多多詢問患者的感受，傾聽患者的主訴，并密切觀察監測神志、呼吸等生命體征的變化，及時發現問題給予相應處理。

1.2.3 術后觀察與護理

1.2.3.1 一般護理 術后密切觀察患者生命體征的變化，觀察患者的神志清醒或有無意識障礙，有無惡心嘔吐等。積極與患者溝通以此判斷是否有顱內出血。術后24 h絕對臥床，12 h內頸部制動，其后在24 h內可以在頸椎圍領保護下輕微活動，防止因大幅度活動造成導管扭曲或受壓。

1.2.3.2 術后出血觀察 術后最早出血的并發癥是出血，應密切觀察穿刺點是否滲血、皮膚是否有瘀斑、出血點，有無鼻衄、便血或尿血、足背動脈搏動異常，否則及時處理。

1.2.3.3 患肢護理干預 術后為減輕下肢水腫及疼痛，囑臥床抬高患肢，以增加靜脈血液回流，約高于心臟水平20～30 cm，膝關節置于屈曲30°位置。對于術前和未安裝濾器的肢體可以進行下肢的等張肌肉收縮鍛煉，輕輕地伸屈膝關節和足踝關節，但要避免劇烈活動，以防栓子脫落，發生嚴重的并發癥。對已安裝濾器的患肢，為了有利于靜脈血液回流，可以輕輕按摩小腿及足部。注意下肢保溫，但不要溫度過高。患肢腫脹基本消退后，可以應用循環減壓彈力襪、間歇充氣壓力泵，有效促進下肢靜脈血液回流，減少DVT形成，但應松緊適宜[4]。

1.2.3.4 飲食護理干預 術后囑患者多飲水，以促進造影劑的排泄，12 h內要達到1500 mL，但要記錄出入量是否相當。進食高蛋白、高纖維素、低脂肪、易消化食物，防止發生胃腸道不適。

1.2.3.5 術后肺栓塞的護理干預 術后要密切觀察患者有無咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸急促等癥狀，以防止有無肺栓塞的發生。邢維珍[5]報道，95%的肺栓塞栓子來自下肢深靜脈，下腔靜脈濾器置入可預防肺栓塞的發生，但小于3 mm的血栓仍可通過濾器而造成肺動脈栓塞。

1.2.3.6 尿激酶溶栓的護理 （1）靜脈溶栓靜脈的穿刺：因為靜脈血栓形成后，靜脈瓣損傷，血液倒流，患肢反復腫脹，出現血栓后綜合征[5]。靜脈穿刺非常困難，因此要求需謹慎選擇血管，務必1次穿刺成功，同時采用留置針，減少靜脈損壞和患者痛苦。（2）留置溶栓導管的護理：導管直接溶栓是利用介入技術將帶有側孔、端孔可封閉的特制導管置于血栓內，經導管向血栓內灌注溶栓藥物，起到直接溶解血栓以提高療效、減少出現等風險[6]。嚴格執行無菌操作，用碘伏消毒穿刺點，1次/d，無菌紗布覆蓋。頸部或穿刺側的肢體應保持伸直不要彎曲，保證留置溶栓導管的暢通。翻身時應水平側翻，防止導管移位、扭折彎曲不暢。患肢抬高20°～30°，避免劇烈運動，不能熱敷。注意觀察穿刺區滲血等情況發生與否。對留置溶栓導管的患者，每次用藥前應先抽回血證明溶栓導管通暢后再予給藥。（3）拔除導管后的護理：拔除導管后仍需臥床休息，并抬高患肢。為了促進下肢血液循環，第2天可以下床活動，穿松緊度適宜的襪子。活動量不宜太大，循序漸進，活動是身邊留有陪護。認真聽取患者主訴，密切觀察足背動脈搏動及活動有無受限等癥狀，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感、應警惕發生DVT的可能[7]。

1.2.4 出院后延續性護理指導 DVT有后遺靜脈瓣膜功能不全的可能，為了防止復發，患者出院后仍要堅持長期的康復訓練。但是由于每一位患者的社會活動、文化層次、生活習慣各不相同，對疾病的認識和預后有很大的局限性，這樣就在某些程度上影響患者自覺地遵醫行為。因此，筆者加強院外的延續性護理，指導出院患者每周電話隨訪1次，進行有關DVT的健康教育。在出院3個月內，繼續適量鍛煉，多飲水，進食低鹽、低脂肪、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，同時做好出院后藥物服用指導[8]。進食動物肝臟、花生、芝麻等富含維生素K的食物，以提高抗凝劑的應用效果。合理膳食，保持大便通暢，禁煙禁酒。指導患者正確使用彈力襪，避免久站、久臥及長距離行走，逐漸恢復正常的生活和工作。如患肢出現腫脹不適時及時臥床休息，并抬高患肢30°～40°，平臥或抬高患肢仍然無明顯消退時應及時就診。提高遵醫正確及時服藥的行為，服藥期間并觀察皮膚黏膜情況和大小便的顏色變化。出院后3～6個月門診復查血常規和凝血功能，下肢血管彩超檢查等。

2 結果

所有患者手術順利，在術后2～6 h內有6例患者皮膚發現了小的出血點，經查凝血功能出現PT時間顯著延長；1例患者在肘部穿刺點出現滲血，近端肢體腫大，腋下淤斑，立即匯報醫生，認為與抗凝藥物劑量有關，立即予以繃帶加壓包扎，并重新調整抗凝藥物劑量，局部出血點很快消失，患肢腫脹吸收，穿刺部位出血停止。經過精心護理，均未發生肺栓塞及濾器移位等并發癥及其他不良反應，恢復良好。

3 討論

DVT是臨床常見病，易發生肺栓塞等嚴重并發癥，下腔靜脈濾器的置入對下肢靜脈溶栓治療猶如安放置了一道屏障，極大地減低了發生率。崔艷峰[9]、周篩蘭等[10]認為，下腔靜脈濾器置入為近年發展起來的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預防肺動脈栓塞的方法。筆者在其圍手術期給予精心護理和正確的健康指導，46例下腔靜脈濾器置入術治療的患者均恢復良好。對于深靜脈血栓介入治療的患者，在其治療過程中護理顯得尤為重要，護理的是否得當，決定了患者是否會最大限度減少并發癥的發生。因此，做好圍術期的護理，還要有很強的責任心，還要加強相關知識的學習，才能保證患者順利完成溶栓過程，康復出院，提高生活質量。

[1]薛清泉，胡驥瓊，司春強，等.超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓[J].介入放射學雜志，2012，21（2）：115-118.

[2]吳再德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2006：642-645.

[2]單愛靜，蔡春.醫用彈力襪在周圍血液疾病中的應用[J].護理研究，2001，15（4）：218-219.

[3]汪金華，高子瑩，勞金美.全子宮切除術后并發下肢深靜脈血栓形成的護理方法[J].海南醫學院學報，2009，15（6）：682.

[4]張燕，姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].貴陽醫學院學報，2008，33（5）：556-557.

[5]邢文珍.介入綜合治療下肢深靜脈血栓的護理[J].現代護理，2002，8（10）：757-758.

[6]岳天華，黃健，趙輝，等.兩種方法治療急性髂靜脈血栓對照研究[J].介入放射學雜志，2012，21（3）：198-201.

[7]郝紅軍，李智，金泳海，等.球囊擴張輔助經導管直接溶栓導致下腔靜脈濾器栓塞及其處理[J].介入放射學雜志，2012，21（6）：461-464.

[8]白順榮，敖瑩.婦科疾病術后下肢靜脈血栓形成215例預防性護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（30）：74-75.

[9]崔艷峰，徐浩，祖茂衡，等.左髂靜脈受壓綜合癥并發下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療[J].介入放射學雜志，2010，19（8）：602-606.

[10]周篩蘭，陳月英.留置溶栓導管治療下肢靜脈血栓病人的護理[J].護理研究，2012，26（10）：2753-2754.