后腹腔鏡下手術治療腎上腺腫瘤的臨床分析

李志華 殷桂林

腎上腺腫瘤屬泌尿外科較常見的一種類型，包括嗜鉻細胞瘤、無功能皮質腺瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤等，腎上腺與重要臟器相鄰，周圍有豐富血管，解剖特點相對復雜，特別是針對中央靜脈處理時，更具棘手性，對手術的科學性、有效性有更高的要求，后腹腔鏡微創手術的開展，為本病的治療開辟了新的途徑[1]。本次研究選擇的對象均為本院2009年3月-2013年2月收治的腎上腺腫瘤患者100例，觀察組采用后腹腔鏡下手術治療，取得顯著的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇的對象均為本院2009年3月-2013年2月收治的腎上腺腫瘤患者100例，腎上腺腫瘤均經CT或B超檢查證實。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各50例。其中觀察組中男36例，女14例，年齡27～61歲，平均（40.3±6.9）歲。平均瘤體直徑為（2.5±3.4）cm，雙側13例，右側20例，左側17例，其中原發性醛固酮皮質增多癥11例，腎上腺髓樣脂肪瘤16例，腎上腺皮質腺瘤23例。對照組中男35例，女15例，年齡26～62歲，平均（40.7±5.8）歲。平均瘤體直徑為（2.6±3.2）cm，雙側12例，右側22例，左側16例，其中原發性醛固酮皮質增多癥12例，腎上腺髓樣脂肪瘤16例，腎上腺皮質腺瘤22例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均行常規術前準備，加強訪視，就腹腔鏡手術優勢，注意事項向患者告知，以取得密切配合。營造安全、整潔、安靜的環境，將不良刺激降至最低，并保證足夠的休息和睡眠。

1.2.1 術前準備 應注意腎上腺腫瘤患者采取腹腔鏡手術治療入路時會陰部及腰部的清潔消毒，指導患者在術前用肥皂水對腰部進行清洗，行傳統腎上腺手術皮膚準備。常規依據全麻的要求做胃腸道準備，禁水6 h，禁食12 h。

1.2.2 對照組 對照組選取傳統開放式手術進行治療。

1.2.3 觀察組 觀察組采用后腹腔鏡下手術治療，具體操作步驟為：協助患者取健側臥位，氣管插管全麻，墊起腰橋，切口于第12肋下緣約0.5 cm及腋后線交匯處選擇，長約2 cm，逐層切開皮膚與筋膜，鈍性分離腰背筋膜與肌層，用手指將腹膜推至前內側，向腹膜后間隙進入，取擴張器完成擴張操作。手指自切口處深入，在其引導下取10 mm Trocar于腋中線髂嵴2橫指水平置入，并分別取5 mm Trocar穿刺置入腋前線12肋緣下，10 mm Trocar穿刺置入腋后線12肋緣下，縫合皮膚。于5 mm Trocar注入CO2，維持氣腹壓力在12～15 kPa，置入監視器及腹腔鏡操作器械，以開展手術操作。充分暴露腎上腺及腫瘤，用鈦夾封閉中央靜脈及腎上腺動脈，切斷兩處血管后，進一步切除腎上腺腫瘤組織，依據患者具體情況，決定腎臟上極位置是否行置引流管操作，閉合切口。術后兩組均取抗生素應用3～7 d，以防控感染。

1.3 觀察指標 對兩組平均手術操作時間、平均術中出血量進行觀察。采用生活質量評分標準（QOL）及疼痛評分標準（ADL）對兩組患者術后生活質量及疼痛程度進行比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組平均手術時間、平均術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后疼痛程度評分明顯低于對照組，生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術情況及預后比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

生活質量評分（分）組別 手術時間（min）術中出血量（ml）疼痛程度評分（分）觀察組（n=50）98.2±12.5*90.2±29.7*54.3±11.9*85.2±24.6*對照組（n=50）150.4±15.8 171.4±31.2 87.6±9.8 54.7±25.8

3 討論

1992 年Gagner等首次報道腎上腺腫瘤采用腹腔鏡切除術，大量文獻證實與開放手術比較，腎上腺腫瘤在腹腔鏡下切除可使死亡率和手術并發癥發生率明顯降低，腎上腺腫瘤治療中，腹腔鏡下腎上腺切除已為標準術式[2]。雖經腹腹腔鏡解剖標志更為清晰，視野更好，與經后腹腔鏡比較，在對腎上腺靜脈結扎時更占優勢，但研究顯示，泌尿系外科醫師更傾向于選擇后腹腔腎上腺切除，以減少損傷，避免腸道對手術造成干擾，受脾臟及肝臟的影響較小，且對腎上腺可直接解剖，使手術時間最大限度的縮短[3]。在采用腹腔鏡對腎上腺腫瘤切除時，腫瘤大小的選擇尚存有爭議，有研究顯示手術上限為直徑>6 cm的腎上腺腫瘤，因考慮此腫瘤類型與周圍組織有較嚴重粘連，血運豐富，更傾向于惡性，隨直徑的增加，手術的風險及困難也相應增加，但隨著影像技術、手術技能的提高及術前準備的完善，巨大腎上腺腫瘤采用腹腔鏡下切除的相關報道也有所增加[4]。手術并發癥、術中出血、手術時間等與開放手術無差異，且術后恢復快、創傷更小。故腫瘤大小并非腹腔鏡手術選擇的絕對指標，需依據腫瘤本身的具體情況及術者的技術熟練程度而定[5-6]。

研究顯示，腎上腺腫瘤有較為復雜的解剖結構，周圍血管豐富，相鄰機體重要臟器，尤其是右側腎上腺左下靠近腔靜脈，向上相鄰肝臟尾狀葉和肝短靜脈，右下相鄰腎臟，前下相鄰門靜脈及十二指腸，故對手術操作技巧有較高的要求，若處理不當，極易引發嚴重事件發生[7]。且手術操作過程中，腎上腺腫瘤組織易破裂出現，止血存在一定棘手性，且實施傳統開放手術，術野不能充分暴露，手術切口較大，不利于預后康復，并在一定程度上加重了患者痛苦，易誘發感染等多種并發癥[8-9]。

近年來，隨著公眾生活水平的顯著增強，對手術技術有了更高的要求。醫療科技的顯著進步隨之帶動了微創醫學的發展，腹腔鏡手術研究漸趨深入，因其創傷小、顯著減輕痛苦、術后易恢復等優點已臨床廣泛開展應用[10]。腎上腺腫瘤治療中，采用后腹腔鏡手術治療，在擴張器的作用下，可營造腹膜后利于手術操作的簡隙，獲得清晰的術野，切口較小，置入Trocar降低了腹膜損傷破裂等嚴重不良事件，另外腎上腺動脈和中央靜脈主干血管用鈦夾夾閉，可顯著減少術中出血量[11-12]。同時術后需加強心電監護，對尿量、中心靜脈壓、血壓繼續嚴密監測，以對輸液量和速度及時調整，使患者血流動力學保持平穩，防止嚴重并發癥發生。結合本次研究結果顯示，觀察組平均手術時間、平均術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后疼痛程度評分明顯低于對照組，生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腎上腺腫瘤采用后腹腔鏡下手術治療，可顯著縮短手術時間，減少出血量，降低疼痛程度，加快術后恢復，改善患者生存質量，具有非常積極的臨床意義。

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