糖尿病腎病患者血液透析發生低血糖的護理研究

嚴燕芳

隨著人們日常生活行為方式的改變，糖尿病的發病率不斷上升，且發病年齡日趨年輕化，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后位居第三的慢性非傳染性疾病，嚴重威脅我國居民的身心健康。據相關文獻統計，我國目前患糖尿病的人數超過4000萬[1]，糖尿病的危害性在于長期的高血糖會對人體神經、血管等多系統、多組織造成損傷，后期會出現多種并發癥，包括糖尿病足病、糖尿病腎病等[2]。各種并發癥是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，糖尿病腎病的最大特點是病情呈進行性加重，是終末期腎衰竭的主要原因[3]。血液透析治療可延長患者的生存期，提高患者的生存質量，但統計顯示，糖尿病腎病血液透析患者3年生存率與5年生存率分別為31.7%和22.1%[4]，大大低于其他終末期腎病維持性血液透析患者。其中的重要原因為糖尿病患者并發癥的發生率遠遠高于其他血液透析患者。筆者對糖尿病腎病血液透析患者低血糖發生的原因、危害進行分析，提出針對性的有效護理措施，為降低患者血液透析時低血糖的發生率提供參考。

1 DN患者血液透析時發生低血糖的原因及危害

1.1 透析液因素的影響 目前我國常用的透析液已由原來的醋酸鹽轉變為無糖碳酸鹽透析液，無糖透析液不含葡萄糖，不容易被細菌污染，具有更高的安全性，同時長期血液透析的患者發生高脂血癥的概率極小，但無糖透析液在使用過程中患者血液中的葡萄糖通過透析膜進入透析液中后，會不斷被清除。據國外研究結果顯示，受分子梯度的影響，使用無糖透析液透析時，血液中的葡萄糖分以每小時5.5 g的速度丟失[5]。我國學者也進行了類似研究，結果顯示，使用無糖透析液透析時，4小時丟失葡萄糖（30±9）g[6]。因此，透析液是DN患者血液透析時發生低血糖的原因重要原因之一。

1.2 營養不良因素的影響 營養不良是患者死亡與各種并發癥的重要原因，同時也是導致DN患者血液透析期間發生低血糖的主要原因之一，大量研究表明，營養不良的患者更容易低血糖的發生率明顯高與普通患者，患者由于營養缺乏，機體的糖儲備原不足[7]，DN患者在行血液透析時血液中的葡萄糖源源不斷的流失，因此，低血糖的發生就難以避免。

1.3 血糖波動及透析期間進食 糖尿病腎病患者由于腎臟受損，對胰島素的滅活功能受到不同程度的影響，患者經過血液透析后，周圍組織對胰島素反應性增強，同時胰島素受體活性增強[8]，再加之患者的透析反應及個體差異、透析丟失葡萄糖等，使用患者血糖波動，增加低血糖的發生概率。患者在血液透析期間進食也是引起血糖波動的原因之一，一方面進食可能會刺激胰島素的釋放，同時進食后經消化吸收的糖經透析膜透出，也是血糖波動的原因。

1.4 某些影響血糖藥物服用的影響 研究表明，部分藥物對糖尿病患者的血糖會產生不同程度的影響，如鎮痛藥物右丙氧芬易引起DN患者血液透析時反復發生低血糖。β受體阻滯劑、阿司匹林等能增強或延長降糖藥物的作用，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物會增加組織對口服降糖藥及胰島素的反應性，而β受體阻滯劑在增強降糖藥物作用的同時，還具有抑制低血糖時交感神經興奮功能的作用[9]，容易導致糖尿病腎病患者發生低血糖，同時也掩蓋低血糖癥狀，容易出現誤診。

1.5 DN患者血液透析時發生低血糖的危害 據相關文獻統計顯示，糖尿病腎病患者行血液透析時并發癥的發生率與死亡率是非糖尿病患者的2倍[10]，其中低血糖是患者透析過程中最為常見的并發癥之一，也是死亡的危險因素之一。由于血液透析時出現低血糖時往往為無癥狀低血糖，容易延誤治療，使低血糖得不到及時糾正，而長期反復低血糖可致低血壓的發生，進而導致對低血壓的壓力反射和交感神經減弱，加重低血壓反應，出現心臟迷走神經反射降低，同時也是眼底出血、心絞痛發作的直接誘因之一，另一方面長期反復低血糖，容易增加紅細胞脆性，加重患者的貧血癥狀，也可直接促成腦細胞不可逆的病理改變，出現腦部點狀出血、軟化、壞死、腦水腫等，輕則智力下降，重則發展為癡呆癥甚至死亡。

2 DN患者血液透析時預防低血糖的護理措施

2.1 透析液含糖濃度的選擇 由于我國目前使用的透析液為無糖碳酸鹽透析液，當使用無糖透析液，在血液透析期間會造成葡萄糖的持續丟失，特別是糖尿病腎病患者，其低血糖的發生率明顯增加。據相關文獻類似的研究結果顯示，對17例糖尿病腎病患者采用自體對照研究，分別給予含糖5.5 mmol/L的透析液與無糖透析液行維持性血液透析，統計透析期間低血糖發生率，前者低血糖發生率為1%；后者為7.6%，含糖透析液低血糖發生率明顯低于無糖透析液[11]。目前對于糖尿病腎病患者透析液是否需要加入葡萄糖及加入葡萄糖的量還存在爭議，還需要作進一步的研究。筆者認為在透析過程中輸注一定量的葡萄糖，以補充透析過程中丟失的糖份不失為預防低血糖發生的有效方法。

2.2 加強DN患者血液透析期間的護理與監測 研究表明，DN患者血液透析期間血糖保持在11～12 mmol/L可有效防止無癥狀低血糖的發生，而且血液透析過程中，低血糖的多發階段為透析2 h后至透析結束時間段[12-13]。加強血液透析2 h后至透析結束時間段的血糖監測，合理使用降糖藥，同時對于患者服用的可致血糖波動的降壓或止痛藥物，如β受體阻滯劑、右丙氧芬等應停服或選擇其他替代藥物，以降低低血糖的發生率[14]。

2.3 做好DN患者透析期間的心理及飲食護理 健康的心態是提高治療效果、降低并發癥發生率的可靠保證，DN患者在透析期間要做好他們的心理護理工作，進行糖尿病相關知識的健康教育，培養患者健康樂觀的心態，正確認識疾病和配合治療的態度，才能提高他們的治療依從性。同時給予合理科學的飲食指導及護理，根據患者的各項實驗室檢查數據，對患者的身體情況及營養狀況進行綜合評估，同時結合患者的飲食習慣和病情，確定患者每日的營養需要量與進水需要量[15]，并具體分配到每餐，其目的是控制血糖在規定的范圍內，同時又要確保均衡、足夠的營養供給，糾正低蛋白血癥，降低血液透析期間低血糖的發生率。

2.4 DN患者血液透析后的護理 DN患者血液透析結束后，應囑患者不能馬上離開[16-17]，而應留在透析室繼續觀察30 min無異常情況再離開，最好有家屬陪伴。同時叮囑患者離開后最好直接回家，當天應盡量避免外出，如確需外出，應隨身攜帶糖果、餅干等，當出現低血糖癥狀時及時食用，以便及時糾正[18]。

綜上所述，DN患者在行血液透析治療時低血糖的發生率較高，而造成低血糖的原因是多方面的，作為護理人員，要進行長期堅持不懈的努力，對患者進行心理、行為及飲食干預與必要的健康教育，做好患者血液透析前、中、后的護理，透析期間密切監測，為臨床降糖藥物的選擇與用量調整提供可靠的參考[19-21]。同時透析方法、透析液的選擇也是降低低血糧發生率的關鍵。

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