超聲引導(dǎo)下置中心靜脈管治療肝膿腫37例

林 峰 劉 羽

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普通外科，福建福安 355000

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess）仍是肝膽外科較常見感染性疾病，因其常合并糖尿病、高血壓、冠心病、支氣管炎等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，患者體質(zhì)差，若不及時(shí)得到診斷治療，死亡率可高達(dá)6%～14%[1]。細(xì)菌性肝膿腫傳統(tǒng)治療方法有保守治療和開腹手術(shù)引流，但終因患者體質(zhì)差保守效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用高，總體效果不滿意。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展及超聲引導(dǎo)下介入技術(shù)水平提高，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流被運(yùn)用于臨床治療，并取得慢性療效，有取代傳統(tǒng)的開腹引流治療的趨勢(shì)[2-3]。我院2007年8月～2013年2月對(duì)37例肝膿腫患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽置管引流沖洗等治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例患者中男22例，女15例，年齡40～75歲，平均53歲。其中伴糖尿病15例（酮癥酸中毒5例），冠心病7例，慢性支氣管炎6例，合并膽道結(jié)石4例，膽管癌 1例。單發(fā)膿腫20例，2處膿腫8例，多發(fā)膿腫9例，直徑均大于3cm且液化。所有患者都有不同程度腹痛腹脹，畏冷發(fā)熱，肝區(qū)叩痛等臨床表現(xiàn)。

1.2 主要器械

上海前茂醫(yī)療器械設(shè)備有限公司生產(chǎn)一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管包（ 雙腔），導(dǎo)管長度20cm，導(dǎo)管直徑7～8F；GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀；超聲穿刺引導(dǎo)架。

1.3 方法

術(shù)前檢查確定膿腫位置及大小，根據(jù)患者膿腫位置，擺好體位，選擇最佳穿刺路徑后體表皮膚標(biāo)識(shí)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，穿刺針穿入皮下后再次確認(rèn)進(jìn)針路徑，穿刺針頭到膿腔后用5mL針筒抽吸2～3mL膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。通過調(diào)整針尖方向，盡量吸盡膿液，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入膿腔，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下至肌層，沿導(dǎo)絲置人中心靜脈導(dǎo)管，4號(hào)絲線固定導(dǎo)管與皮膚，接無菌引流袋。術(shù)后甲硝唑或生理鹽水沖洗治療，1天2次，至引流液清亮。

2 結(jié)果

37例患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺后中心靜脈管引流，均一次穿刺置管成功。無出現(xiàn)周圍臟器損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥，其中2例多發(fā)膿腫未完全液化行2次穿刺置管，4例合并結(jié)石及1例膽管癌經(jīng)置管引流后行二期手術(shù)。術(shù)后30例患者體溫1～3d降至正常，腹痛、肝區(qū)叩痛等臨床癥狀緩解。28例膿液培養(yǎng)陽性，22例為G-菌，4例為G+菌，2例為混合感染。本組患者住院時(shí)間長短不等，最短5d，最長2個(gè)月，均治愈出院。

3 討論

在超聲檢查上肝膿腫分3個(gè)階段：膿腫前期、膿腫形成期、膿腫吸收期[4]，通過病史結(jié)合肝膿腫典型臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但要判定哪個(gè)膿腫期適合行穿刺就要慎重。在肝膿腫3階段中膿腫前期及膿腫吸收期不適合行穿刺，膿腫形成期患者適合行穿刺置管，但在膿腫出現(xiàn)液化早期，膿腔內(nèi)部呈不規(guī)則雜亂強(qiáng)回聲相間，似蜂窩狀膿腔。此時(shí)可行肝膿腫穿刺，雖抽盡膿液，但未完全液化組織會(huì)隨病程發(fā)展繼續(xù)液化，需要行多次穿刺，本組患者中有2例行二次穿刺。當(dāng)彩超發(fā)現(xiàn)膿腔內(nèi)為稠厚膿液， 呈均勻弱回聲暗區(qū)，猶如實(shí)質(zhì)性腫塊。膿腔后壁及后方回聲增強(qiáng)，改變體位，內(nèi)部回聲有飄動(dòng)，說明膿腔進(jìn)入壞死液化完全期， 此時(shí)行膿腫引流可取得滿意效果。

在以往細(xì)菌性肝膿腫的治療多采用開腹手術(shù)引流， 但由于患者通常并發(fā)癥多，全身情況差，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥以及死亡率均較高[5]。隨影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)應(yīng)用于臨床， 經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺占據(jù)了治療主導(dǎo)地位。除穿刺禁忌，如：膿腫位置過深、膿腫壁薄臨近肝表面等，不能行肝膿腫穿刺。肝膿腫引流基本上可治愈肝膿腫，本組37例在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后， 沒有1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，均痊愈出院。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）可操作性強(qiáng)：穿刺可在床邊B超機(jī)配合下進(jìn)行，更適合身體情況極差，避免檢查路途中出現(xiàn)意外及減少對(duì)患者搬動(dòng)，單獨(dú)一個(gè)醫(yī)生在B超醫(yī)生配合下可完成此操作，手術(shù)時(shí)間短，大約20min。（2）創(chuàng)傷小：中心靜脈導(dǎo)管多采用硅膠，外徑約1.8mm，導(dǎo)管質(zhì)軟，無組織排斥作用，對(duì)皮膚無刺激疼痛，易被接受，拔管后管口可自行愈合，由于創(chuàng)傷小，無疼痛，患者可以較長時(shí)間帶管，提高了患者生活自理能力。并且肝膿腫穿刺可在糖尿病酮癥酸中毒治療過程中同時(shí)進(jìn)行，減少病情繼續(xù)惡化。肝膿腫穿刺后膿腔壓力的降低，將打破全身炎癥與血糖持續(xù)上升的惡性循環(huán)[6]。本組患者5例（13.5%）合并糖尿病酮癥酸中毒。（3）風(fēng)險(xiǎn)低：全過程局麻下進(jìn)行，減少其他麻醉引起心肺一系列并發(fā)癥。B超明確穿刺針入路過程清晰避免出血、膽漏等風(fēng)險(xiǎn)，本組患者37例無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。（4）引流徹底：對(duì)于肝膿腫大于3cm或多發(fā)膿腫患者置管引流徹底，膿腔單發(fā)患者置管后配合每天生理鹽水及甲硝唑沖洗，3～6d內(nèi)使膿腔縮小；對(duì)于多發(fā)膿腫患者，把導(dǎo)管置入最大膿腔抽膿，B超觀測(cè)下，了解周圍膿腔是否變小，判定周圍膿腔是否相通，若膿腔間不相通，可另行置管至引流徹底[7-8]。（5）為二期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)：合并膽管結(jié)石及膽管癌患者經(jīng)穿刺引流，大大減少膿腫愈合時(shí)間，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，避免開腹引流手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后粘連，節(jié)約行二期手術(shù)間隔時(shí)間[9]。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流有其手術(shù)優(yōu)勢(shì)，但有些注意點(diǎn)值得關(guān)注：（1）穿刺點(diǎn)及穿刺路徑：首先穿刺點(diǎn)選擇皮膚無感染位置進(jìn)入，當(dāng)肝膿腫靠近肝臟表面，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇經(jīng)過正常肝組織較多進(jìn)入肝膿腫，以防膿腫破潰，而被迫改開腹手術(shù)。穿刺路徑應(yīng)避開大血管、膽管、膽囊及膈肌。（2）置管前穿刺抽吸膿液是否干凈是治療效果的關(guān)鍵所在，特別對(duì)于多房的肝膿腫應(yīng)徹底抽吸，了解膿腔是否相通，必要時(shí)多點(diǎn)穿刺，沖洗各個(gè)膿腔，不留死腔；（3）術(shù)后注意引流管固定，反復(fù)甲硝唑或生理鹽水沖洗，避免引流管堵塞的同時(shí)觀察沖洗液變化，了解膿液吸收情況。（4）注意根據(jù)藥敏回報(bào)調(diào)整抗菌素，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白及脂肪乳，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂，提高機(jī)體抵抗力，使手術(shù)達(dá)到更好效果。（5）拔管時(shí)機(jī)選擇，患者體溫正常，癥狀、體征消失及超聲復(fù)查膿腔基本消失或＜2cm，血常規(guī)正常，引流物清澈無復(fù)發(fā)跡象[10]。

總之，中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流可操作性強(qiáng)，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低， 療效確切，并發(fā)癥少，在能開展上腹部手術(shù)的基層醫(yī)院應(yīng)該得到廣泛應(yīng)用。

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