超聲引導下置中心靜脈管治療肝膿腫37例

林 峰 劉 羽

福建醫科大學附屬閩東醫院普通外科，福建福安 355000

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess）仍是肝膽外科較常見感染性疾病，因其常合并糖尿病、高血壓、冠心病、支氣管炎等內科基礎疾病，患者體質差，若不及時得到診斷治療，死亡率可高達6%～14%[1]。細菌性肝膿腫傳統治療方法有保守治療和開腹手術引流，但終因患者體質差保守效果差，手術風險大，導致住院時間延長，費用高，總體效果不滿意。近年來，隨著影像學技術發展及超聲引導下介入技術水平提高，超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流被運用于臨床治療，并取得慢性療效，有取代傳統的開腹引流治療的趨勢[2-3]。我院2007年8月～2013年2月對37例肝膿腫患者行超聲引導下經皮穿刺抽置管引流沖洗等治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例患者中男22例，女15例，年齡40～75歲，平均53歲。其中伴糖尿病15例（酮癥酸中毒5例），冠心病7例，慢性支氣管炎6例，合并膽道結石4例，膽管癌 1例。單發膿腫20例，2處膿腫8例，多發膿腫9例，直徑均大于3cm且液化。所有患者都有不同程度腹痛腹脹，畏冷發熱，肝區叩痛等臨床表現。

1.2 主要器械

上海前茂醫療器械設備有限公司生產一次性無菌中心靜脈導管包（ 雙腔），導管長度20cm，導管直徑7～8F；GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀；超聲穿刺引導架。

1.3 方法

術前檢查確定膿腫位置及大小，根據患者膿腫位置，擺好體位，選擇最佳穿刺路徑后體表皮膚標識。常規消毒鋪巾，局部麻醉后，穿刺針穿入皮下后再次確認進針路徑，穿刺針頭到膿腔后用5mL針筒抽吸2～3mL膿液送細菌培養及藥敏。通過調整針尖方向，盡量吸盡膿液，超聲引導下將導絲置入膿腔，擴張器擴張皮下至肌層，沿導絲置人中心靜脈導管，4號絲線固定導管與皮膚，接無菌引流袋。術后甲硝唑或生理鹽水沖洗治療，1天2次，至引流液清亮。

2 結果

37例患者均行超聲引導下經皮穿刺后中心靜脈管引流，均一次穿刺置管成功。無出現周圍臟器損傷、出血、膽漏等并發癥，其中2例多發膿腫未完全液化行2次穿刺置管，4例合并結石及1例膽管癌經置管引流后行二期手術。術后30例患者體溫1～3d降至正常，腹痛、肝區叩痛等臨床癥狀緩解。28例膿液培養陽性，22例為G-菌，4例為G+菌，2例為混合感染。本組患者住院時間長短不等，最短5d，最長2個月，均治愈出院。

3 討論

在超聲檢查上肝膿腫分3個階段：膿腫前期、膿腫形成期、膿腫吸收期[4]，通過病史結合肝膿腫典型臨床表現，診斷并不困難，但要判定哪個膿腫期適合行穿刺就要慎重。在肝膿腫3階段中膿腫前期及膿腫吸收期不適合行穿刺，膿腫形成期患者適合行穿刺置管，但在膿腫出現液化早期，膿腔內部呈不規則雜亂強回聲相間，似蜂窩狀膿腔。此時可行肝膿腫穿刺，雖抽盡膿液，但未完全液化組織會隨病程發展繼續液化，需要行多次穿刺，本組患者中有2例行二次穿刺。當彩超發現膿腔內為稠厚膿液， 呈均勻弱回聲暗區，猶如實質性腫塊。膿腔后壁及后方回聲增強，改變體位，內部回聲有飄動，說明膿腔進入壞死液化完全期， 此時行膿腫引流可取得滿意效果。

在以往細菌性肝膿腫的治療多采用開腹手術引流， 但由于患者通常并發癥多，全身情況差，加上手術創傷大，并發癥以及死亡率均較高[5]。隨影像學技術的發展，超聲引導穿刺技術應用于臨床， 經皮經肝膿腫穿刺占據了治療主導地位。除穿刺禁忌，如：膿腫位置過深、膿腫壁薄臨近肝表面等，不能行肝膿腫穿刺。肝膿腫引流基本上可治愈肝膿腫，本組37例在超聲引導經皮穿刺置管引流術后， 沒有1例出現手術并發癥，均痊愈出院。

經皮肝穿刺置管引流優點體現在以下幾點：（1）可操作性強：穿刺可在床邊B超機配合下進行，更適合身體情況極差，避免檢查路途中出現意外及減少對患者搬動，單獨一個醫生在B超醫生配合下可完成此操作，手術時間短，大約20min。（2）創傷小：中心靜脈導管多采用硅膠，外徑約1.8mm，導管質軟，無組織排斥作用，對皮膚無刺激疼痛，易被接受，拔管后管口可自行愈合，由于創傷小，無疼痛，患者可以較長時間帶管，提高了患者生活自理能力。并且肝膿腫穿刺可在糖尿病酮癥酸中毒治療過程中同時進行，減少病情繼續惡化。肝膿腫穿刺后膿腔壓力的降低，將打破全身炎癥與血糖持續上升的惡性循環[6]。本組患者5例（13.5%）合并糖尿病酮癥酸中毒。（3）風險低：全過程局麻下進行，減少其他麻醉引起心肺一系列并發癥。B超明確穿刺針入路過程清晰避免出血、膽漏等風險，本組患者37例無出現術后并發癥。（4）引流徹底：對于肝膿腫大于3cm或多發膿腫患者置管引流徹底，膿腔單發患者置管后配合每天生理鹽水及甲硝唑沖洗，3～6d內使膿腔縮小；對于多發膿腫患者，把導管置入最大膿腔抽膿，B超觀測下，了解周圍膿腔是否變小，判定周圍膿腔是否相通，若膿腔間不相通，可另行置管至引流徹底[7-8]。（5）為二期手術創造機會：合并膽管結石及膽管癌患者經穿刺引流，大大減少膿腫愈合時間，為進一步手術創造時機，避免開腹引流手術導致術后粘連，節約行二期手術間隔時間[9]。

經皮肝穿刺置管引流有其手術優勢，但有些注意點值得關注：（1）穿刺點及穿刺路徑：首先穿刺點選擇皮膚無感染位置進入，當肝膿腫靠近肝臟表面，穿刺點應選擇經過正常肝組織較多進入肝膿腫，以防膿腫破潰，而被迫改開腹手術。穿刺路徑應避開大血管、膽管、膽囊及膈肌。（2）置管前穿刺抽吸膿液是否干凈是治療效果的關鍵所在，特別對于多房的肝膿腫應徹底抽吸，了解膿腔是否相通，必要時多點穿刺，沖洗各個膿腔，不留死腔；（3）術后注意引流管固定，反復甲硝唑或生理鹽水沖洗，避免引流管堵塞的同時觀察沖洗液變化，了解膿液吸收情況。（4）注意根據藥敏回報調整抗菌素，及時補充白蛋白及脂肪乳，調節電解質紊亂，提高機體抵抗力，使手術達到更好效果。（5）拔管時機選擇，患者體溫正常，癥狀、體征消失及超聲復查膿腔基本消失或＜2cm，血常規正常，引流物清澈無復發跡象[10]。

總之，中心靜脈導管經皮肝膿腫穿刺引流可操作性強，創傷小，風險低， 療效確切，并發癥少，在能開展上腹部手術的基層醫院應該得到廣泛應用。

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[2] 李偉，梁豪.肝膿腫超聲介入治療[J].中國實用醫，2012，7（20）：119.

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[4] 李治安.臨床超聲影像學[M].北京：人民衛生出版社，2003：933-934.

[5] 侯秀芝.超聲引導下穿刺治療肝膿腫89例回顧分析[J].醫學理論與實踐，2011，24（18）：2210-2211.

[6] 艾中立.糖尿病病人術后感染的防治[J]. 中國實用外科雜志，1999，19（3）：138-139.

[7] 陳新，宣之東，祝志.超聲引導雙腔中心靜脈導管穿刺引流肝膿腫37例[J].中國現代普通外科學進展，2012，15（3）：234.

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