鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折臨床療效研究

曾 強

四川省林業中心醫院骨科，四川成都 610081

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm處，在肱骨干與大、小結節下緣的交界處，該處骨質由松質骨向密質骨過渡且較細，是解剖上的薄弱點，極易發生骨折[1]。肱骨外科頸骨折發生率較高，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%左右，多發生于中老年人[2]。目前，肱骨外科頸骨折按照Neer解剖結構分型[3]可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發生移位，目前這3種類型傾向于采用手術內固定治療，手術內固定方法亦較多。本院采用病例對照的方法對38例肱骨外科頸骨折患者采用克氏針內固定及肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法，以比較兩種療法的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月～2011年12月期間到收治的78例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象。其中試驗組40例，男22例，女18例，平均年齡（47.6±5.7）歲；按Neer分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；受傷原因有車禍傷15例，摔傷12例，打擊傷8例，擠壓傷5例。對照組38例，男23例，女15例，平均年齡（48.3±5.5）歲；按Neer分型Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型11例，受傷原因有車禍傷16例，摔傷11例，打擊傷7例，擠壓傷4例。從受傷到手術的間隔時間為2～9 d，平均4 d。試驗組和對照組患者的Neer分型及致傷原因比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

本研究已經通過倫理委員會研究同意并在患者及家屬知情同意的情況下進行的。

1.2.1 對照組治療方法 采用克氏針內固定進行治療。先用1枚克氏釘將骨折部位固定，然后分別在骨折遠端及近端垂直于指骨縱軸處鉆孔，須保證遠端及近端克氏針在同一平面內；最后將2枚克氏針取出，將鋼絲穿過釘道后擰緊。

1.2.2 試驗組治療方法 采用肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法。手術時，患者取仰臥位，采用臂叢加頸叢麻醉，患肩墊高，在肩關節前內側弧形切開，以三角肌和胸大肌間隙作為手術入路，必要時可分離部分三角肌前部肌肉，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌相連的血管分支，顯露肱骨外科頸骨折端后，清除骨折斷端的血凝塊及碎骨。復位骨折端，用克氏針臨時固定，采用C臂機透視確定復位滿意后，在肱骨大結節頂點下及結節間溝后置入肱骨近端鎖定鋼板，肱骨頭內用4～5枚鎖定螺釘固定，注意螺釘遠端切勿穿透關節面。

1.3 功能評定方法

術后1年，分別對試驗組和對照組患者的肩關節功能恢復情況進行評估，目前應用最為廣泛的肩關節功能評分系統是Neer評分系統[4]。該評定標準滿分100分，分為4部分：疼痛35分、功能情況30分、活動范圍25分、解剖位置10分；其中＞90～100分為優，＞80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 骨折愈合時間

術后復查采用X線檢查以觀察患者骨折的愈合情況，經統計發現試驗組骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，對照組為（7.44±0.98）個月，經比較兩組患者骨折愈合時間，t=3.962，P＜0.05，差異有統計學意義。可見，試驗組患者比對照組患者骨折愈合得快。

2.2 肩關節功能評分

術后1年分別對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分（表1）。由表1可見，試驗組患者評分的總優良率為87.50%，對照組為65.79%，經秩和檢驗得z=-2.378，P＜0.05，差異有統計學意義。可見，試驗組患者肩關節功能評分明顯高于對照組，即試驗組患者肩功能恢復情況較好。

表1 試驗組和對照組肩關節功能評分

3 討論

肱骨外科頸骨折屬于近關節骨折，位于肱骨近端的移行部，這個部位管徑最細且骨質較薄，極易發生骨折，骨折后局部形成血腫，同時多伴有周圍軟組織損傷，恢復期還易發生軟組織粘連，從而影響肩關節活動功能。肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側支[5]，骨折對肱骨頭血供破壞的程度直接關系到治療方法的選擇和預后的判斷。因此，手術中應盡量避免暴露旋肱前動脈的前外側枝或在此血管進行固定，以防止誤傷該血管，從而降低肱骨頭缺血性壞死的發生機率。由于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發生移位，目前這3種類型傾向于采用手術內固定治療。常用的手術及內固定方法有：（1）多針或螺釘內固定：Koval等[6]研究發現在防腐標本中多針的固定強度僅次于鋼板螺釘內固定，這說明該方法對骨質疏松患者來說是一種比較穩定的骨折固定方法。光滑克氏針不以固定，難以達到骨折愈合所需的穩定強度[7]，因此帶螺紋針或空心螺釘的固定效果要優于克氏針。（2）張力帶鋼絲內固定：Hawkins等[8]首次提出采用張力帶鋼絲治療肱骨近端Ⅲ型骨折取得了滿意的臨床效果。這種療法對軟組織損傷小，有利于重建骨折的血運，可將各肌肉牽張拉力轉變為對骨折的壓力以起到固定骨折斷的作用。（3）髓內釘內固定：Parsons等[3]針對Ⅲ型骨折進行生物力學實驗發現帶鎖髓內釘的抗扭轉及折彎能力與鋼板螺釘內固定效果相似，優于其他內固定技術。但尚不能肯定髓內釘對Ⅳ型骨折是否有效，且存在傷及肱骨頭血運、損傷腋神經的危險。（4）鋼板螺釘內固定：Ruch等[9]對各種內固定方法進行生物力學實驗，發現鋼板與髓內釘固定效果最好。因其較好的穩定性，有利于早期行肩關節的功能鍛煉，促進局部血液循環，加速骨折的愈合，同時減少肩關節僵硬等并發癥的發生率。

LPHP治療是一種微創手術，它的優點很多。首先，鎖定鋼板是根據肱骨近端解剖形狀設計，手術中不需要預彎鋼板，步驟簡單；其次，螺釘和鋼板形成植入體內的外固定，鋼板不會對骨面造成壓力，術中不需要剝離骨膜，以免破壞骨折區的血供；再次，鋼板的兩端螺釘孔有螺紋，可與鎖定螺釘擰和，使鋼板、螺釘較好地固定骨折塊，大大提高固定的穩定性。

本研究對試驗組20例肱骨外科頸骨折患者采用LPHP治療，因為固定充分，患者在術后早期即開始進行功能訓練，有效了加快了骨折的愈合速度。其中試驗組的骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，明顯高于對照組的（7.44±0.98）個月。術后1年對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分發現，試驗組患者的總優良率為87.50%，遠高于對照組為65.79%，說明LPHP治療肱骨外科頸骨折遠期效果較好。這與韋健[10]、胡濤等[11]的研究結果一致。

為了進一步提高LPHP治療成功率，需要注意以下問題：（1）選擇間接復位以減少對骨折血供的破壞；（2）復位時盡量恢復結節間溝的平整度，避免發生肱二頭肌腱鞘炎；（3）在放置鋼板時，注意鋼板不要撞到肩峰；（4）螺釘不能穿出肱骨頭關節面，以防影響后期肩關節功能恢復；（5）盡早進行功能鍛煉。

[1] 徐馳，趙軍，肖善彬，等.肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折體會 [J].中國醫學工程，2011，19（1）：31-32.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2007：404.

[3] Parsons M，Brien R，Jason M，et al.Locked intramedullary nailingfor displaced and unstable proximal humerus fractures[J].Shoulder& Elbow Surgery，2005，6（2）：75-86.

[4] 姜春巖，耿向蘇，王滿宜，等.復雜肱骨近端骨折人工肩關節置換術后的若干問題[J].中華外科雜志，2002，40（1）：65-67.

[5] 裴志文，王小蘭.肱骨近端鎖定加壓接骨板治療肱骨外科頸骨折療效分析 [J].中國醫療前沿，2010，5（16）：46-47.

[6] Koval J，Blair B，Takei R.Surgical neck fractures of the proximal humerus: a laboratory evaluation of ten fixation techniques[J].Trauma，1996，40（5）：778-783.

[7] Williams G R，Wong K L.Two-part and three-part fractures: openreduction and internal fixation versus closed reduction andpercutaneous pinning[J].Orthop Clin North Am，2000，31（1）：12-21.

[8] Hawkins R J，Bell R H，Gurr K.The three-part fracture of theproximal humerus [J].J Bone Joint Surg Am，1986，68（9）：1410-1414.

[9] Ruch D，Glisson R，Marr A，et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures: a biomechanical evaluation[J].Orthopaedic Trauma，2000，14（1）：36-40.

[10] 韋健，雷文黎，吳楊帆，等.肱骨近端鎖定鋼板在肱骨外科頸骨折臨床運用 [J].中國實用醫藥，2012，7（30）：70-80.

[11] 胡濤，李健，顏登魯，等.肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨外科頸移位骨折 [J].實用醫學雜志，2008，24（6）：1023-1025.