PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

商建磊 封吉亮

山東省陽信縣溫店中心衛生院，山東陽信 251800

隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平在不斷提高，同時，人均壽命也在逐年延長，我國更是逐步步入了人口老齡化階段，因此，我國的老年股骨粗隆間骨折發病率也呈現出逐年上升的趨勢。同時，老年患者大多數情況下均有不同程度的內科基礎性疾病合并，且體質較弱，耐受能力差，不宜長期臥床。老年股骨粗隆間骨折早期手術治療已經得到了人們的廣泛接受。老年股骨粗隆間骨折給予手術治療之后，能夠使得患者早期下床活動，明顯降低了死亡率，因長期臥床而導致的并發癥得到了有效減少。本研究中應用PFNA手術治療老年股骨粗隆間骨折，取得了比較理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月～2012年9月，我院共收治老年股骨粗隆間骨折患者48例，其中男20例，女28例，年齡52～76歲，平均68.3歲。按照相關標準對骨折進行分型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例，R型4例。致傷原因分別為8例車禍傷，40例跌倒傷。26例為右側傷，22例為左側傷。術前有內科基礎性疾病合并，其中糖尿病3例，呼吸系統疾病9例，心血管系統疾病12例。傷后3～7d進行手術治療。48例患者隨機分為治療組和對照組，各24例。

1.2 方法

治療組患者均給予PFNA手術治療，給予患者持續硬膜外麻醉，所有患者取仰臥位，墊高患側臀部，先進性骨折牽引復位，取得滿意的復位效果之后，內收患肢10°～15°，以便主釘的置入。起點選擇股骨大轉子頂點，向近側行長直切口，大約為4～5cm長，將臀部外展即纖維進行鈍性分開，進釘點為大轉子頂點，用手指觸摸確認。在進釘點應用三棱錐進行開孔，將導針插入，轉子入口應用彈性鉆擴大，將相應粗細的PFNA主釘在擴髓之后置入。將加壓螺旋刀片的導針應用瞄準器打入股骨頸內，應用正位透視檢查，確認導針位于股骨頸下1/3縱軸線上，應用側位透視檢查，確認導針位于股骨頸正中。對置入加壓螺旋刀片進行擊打，最好保證其尖部位于股骨頭下0.5～1cm。最后，將PFNA股骨遠端鎖釘應用瞄準器打入。將瞄準器取下，將主釘尾帽置入。給予透視檢查，確認無誤之后，對術腔應用生理鹽水沖洗，對切口進行逐層縫合，且給予1根引流管放置。引流管在術后48h內拔除，給予抗生素3～5d預防性應用。術后第2天起，下肢肌肉收縮功能鍛煉鼓勵患者在床上完成，以對下肢深靜脈血栓的形成起到預防的作用。隨著患者病情的逐漸好轉，慢慢過渡到下床拄拐活動，根據骨折復位情況、骨折類型、骨痂生長情況等，對患肢負重情況進行確定。對照組患者給予DHS治療。

1.3 評價標準

股骨粗隆間骨折，一般其功能評價項目包括有無疼痛存在、髖關節活動度、步態和上樓功能等。股骨粗隆間骨折治療后，目前對其功能評價大多選擇Harris提出的髖關節功能評分。對本組患者給予定期的髖關節Harris評分，同時定期進行影像學檢查，以末次隨訪結果納入最終結果。療效判定：按照Harris髖功能評分標準[1]，90～100分為優；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差。

1.4 隨訪

所有患者均進行定期隨訪，以門診復查及電話的方式完成，獲得隨訪的患者為48例，隨訪6～18個月，平均隨訪時間為10個月，所有患者均拍攝髖關節軸位、正位X線片。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及出血量比較

兩組患者手術時間及出血量比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 出血量（mL）治療組 24 76.00±9.05 84.70±8.02對照組 24 105.00±11.05 145.40±10.25 t 9.95 8.60 P＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術后效果比較

所有患者的骨折均愈合，骨折愈合時間為9～22周，平均14周。所有患者均未出現斷釘、螺旋刀片切割股骨頭等現象，術后未出現下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡等情況。治療組有3例出現并發癥，術后第2天出現低血容量性休克1例，給予其擴容、輸血等抗休克治療之后，患者癥狀穩定、好轉。輕度肢體短縮、髖內翻的情況2例；對照組出現并發癥5例，其中髖內翻3例、肢體短縮2例。臨床治療效果見表2。

表2 兩組患者術后效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術時間選擇

大多數情況下，老年患者均合并內科基礎性疾病，因此，需要對患者進行仔細的術前檢查及病情評估，同時進行充分的麻醉準備和術前計劃，方能保證患者手術的安全。Kenzora等在研究中對406例股骨近端骨折患者的臨床資料進行了回顧性統計分析，研究結果表明，死亡率在24h內急診手術患者中增加明顯，而比較安全的則是24h后手術[2]。但是，同時考慮老年患者不宜長時間的術前臥床，且體質均較差，因此又需要盡早進行手術。目前，傷后72h手術是多數學者認為比較安全的。本組應用中，大部分患者手術時間為傷后3～5d，因對內科疾病的處理，個別病例延長至傷后5～7d手術。

我們通過兩組的治療發現，兩組的手術時間和出血量有明顯差異（P＜0.01），PFNA手術切口僅4～5cm，出血量少，頭釘為直徑10.8mm的螺旋刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘5°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數。傳統的DHS內固定，常需要10cm以上的手術切口，對肌肉軟組織剝離較多，創傷大，因此術中出血量大，而且術后患者進行功能鍛煉時由于傷口疼痛，依從性差。

3.2 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的優勢

股骨粗隆間骨折給予內固定方式治療主要有髓內釘系統和板釘系統兩大類。板釘系統主要是DCS、DHS和角鋼板等，而髓內釘系統主要是PFN、Gamma釘、短股骨重建釘等[3]。一直以來，雖然板釘系統中DHS都是粗隆間骨折固定治療的“金標準”，其他的所有新治療方法，都必須與其相比較。但是，因為它固有的髓外固定生物力學缺陷，決定了EvansⅠ型和Ⅱ型為其最佳手術骨折類型，而破壞了股骨粗隆部內側及外側支撐的其他骨折類型，則不大適合應用DHS進行治療，因為應用DHS治療容易發生骨不連、骨折復位丟失、鋼板斷裂等情況[4]。

從我們治療的患者來看，PFNA組患者的優良率明顯高于DHS組，治療組優良率為95.85%，對照組優良率為66.67%，這主要原因在于抗螺旋和加壓作用，各種評價指標都有很好的改善，適合患者應用。目前，髓內固定被多數學者認為與生物力學穩定性比較符合，與DHS、DCS相比較，內移了承受應力的軸心，增大了抗疲勞的能力，在各種類型股骨粗隆間骨折的治療中，曾推薦應用PFN、Gamma釘、短股骨重建釘等。Albareda等研究認為，臨床應用中有8%～15%的并發癥發生率，潛在的旋轉性及剪切力存在于骨折端，容易對股骨頸部、頭部造成切割[5]。

本組治療組患者發生并發癥3例（12.5%），對照組患者發生并發癥5例（20.83%），治療組低于對照組。PFNA是一種股骨髓內釘系統，具有抗螺旋和加壓兩種作用，是AO/ASIF在PFN基礎上改良設計的。在“打入”螺旋刀片的過程中，其寬大的末端刀面對周圍骨質造成盡可能多的壓縮，緊密貼合于骨質，使得錨合力和穩定性都得到了增強，防止內翻畸形和旋轉，所以，對骨質疏松患者特備適合?；颊咴缙诓糠重撝睾椭鲃迂撝氐囊?，其穩定性能夠很好的滿足，特別是逆粗隆間骨折的固定，是一個比較好的選擇[6]。單一的螺旋刀片是PFNA所選擇使用的，這在股骨頸頸干角固定、股骨頸的空間有限的情況下，比PFN的雙螺釘更容易固定。此外，PFNA中凹槽設計和盡可能長的尖端設計，對釘尾處應力集中起到了有效避免的作用，從而避免造成股骨干骨折。

3.3 注意事項

（1）PFNA主釘插入之后，一定要透視側位。本組應用中，術中插入PFNA主釘之后，1例患者主釘在正位透視顯示嚴密重合髓腔，故放棄透視側位，但是，螺旋刀片打入后，遠端螺釘鎖定時發現主釘不在髓腔內[7]。而后將螺旋刀片取出，這就影響了股骨頸骨質的穩定性，增加了手術時間。（2）有時擰入PFNA尾帽比較困難。此時可重新將導針插入主釘內，尾帽的擰入可通過導針完成[8]。（3）老年患者骨質疏松，主釘在插入時不能用滑錘暴力擊入，應用手“推入”髓腔，防止股骨干骨折。

總之，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，具有創傷小、手術時間短、操作簡單、固定確實等優點，對各型粗隆間骨折均適應，特別是不穩定型骨折也比較適應，同時，PFNA還是當前老年股骨粗隆間骨折的最佳治療方案[9]。但是，臨床醫師在實際應用過程中，必須對患者的HCT、Hb變化進行密切監測，同時重視圍手術期隱性失血的存在，防止術后因貧血而造成并發癥的發生[10-11]。

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[2] 程建民.PFNA內固定微創治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床體會[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（18）：103-104.

[3] 高永紅.防旋型股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的臨床體會[J].實用醫技雜志，2011，18（10）：1088-1089.

[4] 王自洲，由學江，程景春，等.不同術式治療伴有骨質疏松的股骨粗隆間骨折的臨床體會[J].當代醫學，2013，13（2）：75-76

[5] 李莉.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折92例護理體會[J].右江民族醫學院學報，2011，33（6）：1284-1285

[6] 朱宏強.老年人股骨粗隆間骨折兩種內固定手術治療的療效分析[J].中國基層醫藥，2011，18（1）：380-381

[7] 陳新偉，葉海嘯，劉人武，等.綜合康復對老年人股骨粗隆間骨折術后療效的影響[J].中國矯形外科雜志，2012，20（6）：873-874.

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[9] 楊華，周宇.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（3）：115-116.

[10] 彭浩.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國醫藥科學，2013，3（2）：175-176.

[11] 王長軍，衛力晉，周志道，等.動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折42例療效觀察 [J].疑難病雜志，2010，9（1）：49-50.