急性烏頭堿中毒綜合救治的探討

楊春燕 段宇珠 陳時

祖國醫學認為烏頭有祛風除濕、補火助陽、散寒止痛等功效，中醫常用烏頭類中草藥治療風寒濕痹等病癥，民間也作為食補藥材。烏頭類植物的主要含劇毒的烏頭堿，易引起嚴重室性紊亂性心律失常導致患者死亡。常因炮制不當、用藥過量、外藥內服、自殺等原因導致急性中毒，中毒起病急、病情進展快，無特效解毒劑，需采取綜合治療，現就筆者所在科2009-2012年救治的65例急性烏頭堿中毒總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者，雪上一枝蒿、烏頭泡酒中毒38例，附片、烏頭煎藥中毒15例，草烏燉肉中毒12例。全部病例中，男48例，女17例，年齡24～75歲，平均49歲。所有病例均為口服中毒，服藥至就診時間1～5 h。

1.2 臨床表現 不同程度的表現為口唇、舌尖、指尖發麻，漸至四肢和全身麻木、緊束感；頭昏、頭暈、心悸、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、腹痛和出汗等癥狀。65例均出現心律失常，21例出現休克，4例出現昏迷，5例呼吸衰竭。

1.3 心電圖檢查 頻發室性早搏或（和）陣發性室性心動過速38例，心室撲動和心室纖顫8例；房室交界性逸搏心律或房室傳導阻滯16例；頻發房性早搏或（和）陣發性房性發動過速9例；房顫1例、竇性心動過緩4例。在病情演變過程中，以上各種心律失常可在同一患者重疊、交叉并存，變化多樣。

1.4 治療 所有患者均給予常規洗胃、利尿、防治并發癥、對癥治療。全部病例均使用阿托品，阿托品0.5～1 mg靜脈注射，間歇0.5～4 h重復，直到膽堿能癥狀消失，總量為2～6 mg。6例使用阿托品后心律失常即得到控制。其他59例患者均聯用抗心律失常藥物，胺碘酮治療34例，用法：首劑150 mg靜脈注射，有效后以1 mg/min靜滴維持，6 h后以0.5 mg/min維持，直到心律失常糾正后減量停藥，無效或維持量治療過程中心律失常反復時再追加負荷量150 mg。利多卡因治療9例，用法：首劑1～2 mg/kg靜脈注射，有效后以1～4 mg/min靜滴維持，直到心律失常糾正后減量停藥，無效或維持量治療過程中心律失常反復時再追加負荷量50～100 mg。胺碘酮加利多卡因13例，胺碘酮、利多卡因和鹽酸普羅帕酮三者聯用3例，普羅帕酮首劑70 mg靜脈注射，有效后以0.3～0.5 mg/min靜滴維持，直到心律失常糾正后減量停藥。9例休克患者經阿托品、抗心律失常藥物治療后休克很快糾正，12例予多巴胺維持血壓，用法5～10 μg/（kg·min）靜滴，持續時間16～72 h后休克糾正。8例心室撲動和心室纖顫給予200 J電擊除顫。7例室性發動過速給予100～200 J同步電復律。5例呼吸衰竭患者氣管插管機械通氣治療，開始為輔助控制通氣，病情好轉后調整為壓力支持通氣，最后停機拔管，機械通氣時間2～5 d。

2 結果

63例患者留觀或住院3～16 d全部治愈出院，未留下任何后遺癥。1例反復出現室速和室顫，電擊復律和除顫共11次的患者，并發缺血缺氧性腦病。1例75歲的老年患者并發肺部感染、MODS死亡。

3 討論

烏頭為毛莨科植物，主要成分為烏頭堿，烏頭堿為雙萜類、雙酯型生物堿，有劇毒，0.2 mg可引起中毒，2～4 mg既可致死[1]。其主要作用于心血管系統、神經系統、消化系統，引起致命性快速室性心律失常而死亡。目前無特效解毒藥，本組65例患者經積極搶救，63例痊愈，1例死于并發癥，1例留下后遺癥，搶救成功率96.9%。總結探討搶救經驗，采取積極、有效的綜合治療措施，能最大限度提高急性烏頭堿中毒的救治成功率。

3.1 徹底清除毒物

3.1.1 洗胃 及早洗胃，盡量減少毒物吸收，切斷源頭，減少毒物的損傷。洗胃前注意評估生命征、洗胃過程嚴密監護，生命體征不穩定時，可先暫停洗胃，積極搶救，待病情相對平穩后再洗胃，但不能姑息患者而放棄洗胃。洗胃時，應開通靜脈、心電監護，并備好氣管插管包、除顫儀，以便隨時搶救患者。本組65例患者均予洗胃，2例患者在洗胃過程中出現心室纖顫，立即停止洗胃，200 J電擊除顫2次、胸外按壓，其后呼吸減慢，給氣管插管機械通氣，1 h后生命征穩定，繼續洗胃，患者成功獲救。

3.1.2 利尿 烏頭堿主要通過腎在體內代謝，在保證血容量的情況下，有條件可留置深靜脈管，監測中心靜脈壓，酌情應用利尿劑，促進毒物排泄，減少毒物對機體的損害。

3.1.3 血液凈化 有報道血液凈化救治烏頭堿中毒療效顯著[2]。目前多采用血液灌流治療，烏頭屬雙酯型二萜類生物堿，親脂性強，血液灌流可吸附清除毒物，降低血液中的毒物濃度，改善預后。但血液灌流為有創治療，要求一定的技術，且費用高，本身也有并發癥，臨床中僅適用于服毒量大、就診時間晚、未能及時洗胃且病情較危重患者。本組患者未采取該方法，療效待進一步觀察。

3.2 阿托品的應用 烏頭堿對迷走神經有強烈的興奮作用，能降低和抑制竇房結、房室結的興奮性，增加低位起搏點的興奮性，縮短心房肌的不應期，易形成折返[3]，產生緩慢型（逸搏心律、房室傳導阻滯等）和快速型（心房顫動、室性心動過速等）心律失常。阿托品能拮抗迷走神經，提高竇房結的自律性及傳導性，恢復竇房結的主導節律，抑制低位起搏點興奮，終止快速異位節律，糾正心律失常。所以阿托品應作為烏頭堿中毒的首先治療，不僅適用于緩慢型心律失常，快速心律失常也需使用。本組所有患者均應用阿托品，小量、重復應用，直到膽堿能癥狀消失，維持心率正常或偏快的水平。但要注意用量的個體化，部分學者認為需達阿托品化[4]，經驗為治療量的阿托品既有效，不一定達阿托品化，本組病例阿托品總量為 2～6 mg，避免過量而加重病情。

3.3 聯合抗心律失常藥物 烏頭堿直接作用于心肌，使心肌興奮、傳導和不應期不一致，復極不同步而易形成折返，致室性快速心律失常；還可干擾心肌細胞有氧代謝和能量供應，使心肌細胞Na通道開放，加速Na內流，提高自律組織快反應細胞的自律性，引起心律失常[5-7]。可見，烏頭堿通過興奮迷走神經和直接損害心肌的雙重作用導致各型心律失常的發生，所以僅靠阿托品解除毒物對迷走神經的抑制來達到完全糾正心律失常，療效是有限的，需聯合抗心律失常的藥物。臨床常用胺碘酮、利多卡因等。胺碘酮為心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，療效顯著，不良反應小。利多卡因輕度阻滯鈉離子通道，降低動作電位0相上升速率，縮短動作電位時程，一直為治療室性心律失常的首先用藥。但隨著研究的深入，近來發現胺碘酮效果優于利多卡因，本組病例50例使用胺碘酮糾正室性心律失常，作用較明顯，與文獻相符[8]。具體用法為首劑負荷量，然后以維持量持續滴注，直到心律失常糾正后，減量停用，反復時可再予負荷量沖擊。烏頭堿中毒所致心律失常具有“多變性”、“速變性”、“致命性”的特點[9]，心律失常不易糾正。部分患者開始使用某種抗心律失常藥物效果明顯，其后效果不佳，要適時調換藥物，必要時胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等可交替、重復、疊加應用，部分患者抗心律失常藥物總量超過常規劑量后才能控制心律失常，1例患者胺碘酮24 h總量達2.1 g，但未產生不良反應。胺碘酮有加重傳導阻滯的不良作用，宜與阿托品聯用，減少副作用。快速室性心律失常是中毒死亡的主要原因，當藥物不能控制或血液動力學不穩定時，應及時電復律、電除顫，部分患者還需重復多次才能成功復律，目的是盡快恢復正常節律，保證組織灌注，減少器官損傷，降低死亡。

3.4 抗休克 烏頭堿損害心肌、并發嚴重心律失常、抑制血管運動中樞和血容量不足等均引起休克，治療以擴容、阿托品、抗心律失常藥物為主，必要時予血管活性藥物，一般用量不大，時間不長，本組12例多巴胺量5～10 μg/（kg·min），持續時間16～72 h后休克糾正。

3.5 補充鉀鎂 烏頭堿中毒因嘔吐、腹瀉、利尿等原因常伴電解質紊亂，特別是低鉀、低鎂可加重心律失常，誘發室速、室顫[10]，故要積極補充、復查，盡快糾正，本組2例鉀嚴重低于2.0 mmol/L，反復室速發作不易控制，補鉀10 g后低鉀糾正，室速發作消失。

3.6 防治并發癥 中毒伴嘔吐、意識障礙的患者，保持氣道通暢，防止窒息，必要時氣管插管。出現呼吸衰竭者，及時機械通氣。肺、腦水腫給予脫水等處理，積極防治肺部感染、應激性潰瘍等。糖皮質激素能穩定細胞膜，減輕膜損傷，減少受損心肌異常電活動，臨床可選用。烏頭堿中毒起病急，病情重，進展快，無特效解毒劑，因惡性室性心律失常而死亡。綜合治療，徹底清除毒物是治療的根本，阿托品和胺碘酮、利多卡因等藥物聯合抗心律失常是治療的關鍵，及時電復律、電除顫是治療的重要舉措，防治并發癥是治療的有益補充。

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