早期機械通氣聯合亞低溫在重型顱腦損傷治療中的應用研究

蔡玲芬 鐘麗華 金玲江 林 達 尹 康 何文根 楊建萍 徐 茹 林 正

浙江省溫嶺市第一人民醫院腦外科，浙江溫嶺 317500

重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，STBI）是臨床常見的顱腦損傷類型， 重型顱腦損傷患者的預后較差， 死亡率及致殘率較高，STBI 患者腦組織破壞及壓力增高引起的腦疝及基本生命中樞的循環及氧供障礙是最主要的死亡機制， 機械通氣呼吸支持是改善STBI 合并呼吸功能障礙患者呼吸功能的主要技術手段。 近年來的研究結果顯示[1]，在早期對SIBI 患者進行呼吸支持能夠改善患者的預后， 而亞低溫技術對于控制SIBI 患者早期的體溫升高、降低腦組織代謝率及延緩腦組織的損傷具有積極的作用[2]，是伴有高熱的重型顱腦損傷患者最為有效的治療措施之一。 本文就早期的機械通氣呼吸支持聯合亞低溫技術在SIBI 患者治療中得應用及臨床效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇溫嶺市第一人民醫院腦外科及ICU 病房2010 年4 月～2012 年3 月收治的SIBI 患者116 例，其中，男84 例，女32 例，年齡18～59 歲，平均（42±8.3）歲，患者均經影像學及臨床明確診斷其顱腦損傷類型，其中開放性顱腦損傷3 例，硬膜下血腫13 例，硬膜下血腫合并腦內血腫19 例，硬膜外血腫19 例，腦挫裂傷或伴腦內血腫52 例，彌漫性軸索損傷4 例，原發性腦干損傷6 例，患者入院后GCS 評分3～5 分78 例，6～8 分38 例，并排除既往合并神經系統疾病及嚴重心肺功能障礙者， 排除合并其他臟器嚴重損傷者，患者入院后隨機分為對照組及治療組，每組58 例，兩組患者年齡、性別、顱腦損傷類型、GCS 評分等基線資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）（表1），具有可比性。 研究內容經本院倫理委員會批準，患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院分組后給予生命體征監測、中心靜脈穿刺置管，吸氧，給予甘露醇等脫水藥物降低顱內壓，給予神經節苷脂及ATP 等神經營養藥物，給予頭孢類廣譜抗生素預防感染，給予抗酸藥預防消化道出血。 依據患者顱腦損傷情況給予手術治療或保守治療，對照組患者入院后合并高熱者給予降溫藥物或物理降溫， 維持體溫37.5℃以下，對照組患者合并呼吸功能衰竭[呼吸頻率＞25 次/min 或＜10次/min， 動脈血氧分壓 （PaO2）＜60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 或動脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）＞40 mm Hg，PaO2/吸入氧濃度（FiO2）＜300 mm Hg]者給予經氣管插管機械通氣或氣管切開機械通氣，治療組患者入院后出現輕度呼吸功能障礙（呼吸頻率＞20 次/min，吸空氣PaO2＜70 mm Hg，PaO2/Fi02＜300 mm Hg，P（A-a）DO2（FiO21.0）25～50 mm Hg，X 線胸片正常）者既給予機械通氣呼吸支持[3]。 兩組患者呼吸支持采用Newpotel50 型呼吸機，自主呼吸功能良好者采用SIMV 模式，出現人機抵抗者打斷自主呼吸，同無自主呼吸者采用A/C 模式，參數設置潮氣量9～13 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min， 吸入氧濃度40%～50%，PSV 為0.51～1.53 kPa，PEEP 為0.31～1.02 kPa。 依據患者病情調整呼吸機參數設置，呼吸支持期間連續檢測血氣分析。 治療組患者入院后給予亞低溫治療，給予冬眠靈合劑催眠及鎮靜，0.9%NS 500 mL+氯丙嗪100 mg +異丙嗪100 mg+卡肌寧400 mg 微量泵持續泵入，采用GL 296800 型醫用降溫床降溫，數字型溫度計監測肛門溫度，肛門溫度維持33 ℃，降溫治療時間為3～5 d，患者顱內壓恢復正常后24 h 復溫，復溫速度為1 ℃/4 h。

1.3 監測指標

患者入院后及開始治療后6、12、24、48 h 及72 h 抽取橈動脈及頸內靜脈血進行血氣分析，經頸靜脈導管監測頸靜脈血氧含量（CjvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、橈動脈血氧含量（CaO2），采用無創腦壓SP-2000 型光導纖維ICP監護儀監測顱內壓（ICP），計算腦灌注壓（CPP）、腦動靜脈氧壓差（AVDO2）及腦氧攝取率（CEO2），采用德國GMS 公司LICOX-0 型腦組織氧分壓腦溫監測儀檢測腦組織氧分壓（PbtO2）。 腦組織攝氧率 （CERO2）=（CaO2－SjvO2）/CaO2；AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×（PaO2-PjO2）；CPP=MABP-ICP[4-5]。

1.4 預后評定

兩組患者均規律隨訪3 個月，3 個月后按格拉斯哥預內固定失效，但是其對患者術后疼痛及功能狀態的影像有待長期隨訪研究。

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