COPD患者功能鍛煉護理的研究進展

胡靜杰 張寶龍

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的呼吸系統疾病，嚴重危害患者的身心健康[1]。對COPD患者進行診療及護理，可阻抑病情發展，延緩急性加重癥狀及時間，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病費用負擔。2011年，衛生部辦公廳印發《慢性阻塞性肺疾病診療規范》指導COPD的診療方案[2]，但相關功能鍛煉護理規范尚未形成規范。另一方面，近十年來國內外，有關COPD患者的功能鍛煉護理研究迅速發展，這都將促進COPD患者有效的功能鍛煉護理方案的形成。本文將就日常活動能力提高、減少勞力性呼吸困難以及提高功能鍛煉順從性3方面的研究進展進行綜述。

1 增強日常活動能力的運動訓練

增強日常活動能力的運動訓練護理是COPD患者護理中的基礎功能鍛煉，該類訓練有助于促進延緩COPD患者病情的發展，改善生活質量。增強日常活動能力的運動訓練主要包括耐力功能鍛煉、間斷功能鍛煉、抵抗及手臂功能鍛煉等。

1.1 耐力功能鍛煉 大量研究證實[3]，耐力訓練對于COPD患者生活質量的提高及日常活動功能的改善均有著積極的促進作用。目前，美國等發達國家相關機構對COPD患者耐力訓練的頻率及強度有著明確的規定，美國運動醫學會（ACSM）推薦，無論對青年或老年患者，起初的耐力訓練頻率上應保持在至少每周3次[4]。在訓練強度方面，Normandin等[5]研究結果顯示，耐力功能訓練的強度越高，患者的的耐力儲備越佳。不過，Puente也指出，當患者在訓練時出現嚴重的呼吸困難癥狀時，則表示患者已難以耐受該強度的訓練，故應降低訓練強度。在大部分研究中，耐力訓練通過計功自行車或者踏車來完成，但無論何種方式，COPD患者的耐力訓練需要在護理人員的監測下進行[6]，同時，護理人員應根據患者的性格特征、個人目標和經濟狀況選擇合適的耐力訓練周期及方式，保證患者的安全。

1.2 間斷功能鍛煉 間斷訓練是指在30～60 s的高強度訓練間穿插2倍的休息時間，在2～3 min的低強度訓練中間穿插1/2的休息時間[7]。一般而言，間斷訓練的每周頻率等同于耐力訓練，即每周3次[6]。有學者提出，在總做功量相同的情況下，相較于強度較大的耐力訓練，患者通過間斷訓練不僅能達到與持續的耐力訓練同樣的效果，同時可以降低訓練中出現呼吸困難的可能性[8-9]。所以，間斷訓練被推薦用于那些不耐受耐力訓練的COPD患者。

1.3 抵抗功能鍛煉 COPD患者即使輕度氣體阻塞，亦都會出現四肢肌肉功能減弱的現象[1]。從生理學角度而言，抵抗訓練能增強肌肉的耐力，減少個體的做功與代謝，從而降低患者活動的循環負荷。因此，護理人員可以通過相應的功能鍛煉協助其增強四肢肌肉功能及運動能力。但是對于抵抗功能鍛煉對COPD患者肌肉功能的影響，目前的研究結果尚不一致，如Spruit等的研究結果顯示，抵抗功能鍛煉能有效幫助COPD患者增強其肌肉力量[10]，但Mador[11]通過對COPD患者實施單獨抵抗訓練、單獨耐力訓練及兩者結合訓練，結果顯示，3組患者肌肉功能的差異無統計學意義。Rhea等通過對抵抗功能鍛煉的Meta分析結果推薦，抵抗功能鍛煉以每組8～15次，60%～80%最大負荷，結合耐力訓練或間斷訓練共同組合開展為佳[12]。因此，對抵抗功能鍛煉與其他運動訓練對COPD患者功能康復的研究還有待進一步證實。

2 減少勞力性呼吸困難的呼吸訓練

很多COPD患者在持續的、較高強度的運動訓練后都會表現或多或少的呼吸功能受限，因此，增強COPD患者呼吸能力是非常重要的訓練，尤其是針對在運動訓練中有呼吸困難表現的患者[13]。呼吸訓練包括：吸氣肌肉功能鍛煉、體位功能鍛煉及縮唇呼吸功能鍛煉等。這些訓練方式的最終目的旨在幫助患者提升局部通氣功能、改善有效氣體交換、增強呼吸肌肉功能，減少呼吸困難癥狀，從而提高運動訓練的耐受能力，同時改善患者生活質量[14]。

2.1 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌功能鍛煉包括呼氣肌功能鍛煉和吸氣肌功能鍛煉。其中，對呼氣肌功能鍛煉的手段，目前尚有較大爭議，相關研究亦不多見。因此，呼氣肌功能鍛煉較之吸氣肌功能鍛煉而言，在臨床中應用的效應與安全性尚需進一步研究支持。

對于吸氣肌功能鍛煉，Lotters等研究結果顯示[15]，該鍛煉方式能有效增強吸氣肌肉功能、減少呼吸困難癥狀的發生、對患者運動能力及生活質量能起到改善作用。此外，在訓練負荷方面，Koppers等[16]的研究表明，訓練負荷控制在最大吸氣壓力的30%左右時結果最佳。然而，也有研究報道，吸氣肌肉訓練作為運動訓練的輔助手段，未能產生顯著的運動效果，當然這有可能是因為該研究對象并非都是吸氣肌肉減弱的COPD患者[17]。所以，吸氣肌肉訓練仍在被推薦作為運動訓練的輔助手段，尤其針對那些在運動訓練中會發生呼吸困難患者。當然，值得注意的是，吸氣肌肉訓練的負荷有別于運動訓練的規律。

2.2 體位功能鍛煉 沒有隨機對照實驗證實COPD患者作身體向前傾體位的有效性，但是Sharp[18]等人觀察到當患者身體向前傾時，吸氣輔助肌肉的肌動電流描記圖活動相較于直立時顯著減少。同時McCarthy[19]也發現，向前傾可以促進橫膈膜的功能，并且減少呼吸困難的感覺。另外，而Probst[20]的研究發現若利用帶輪子的助步器邊向前傾邊走路可以顯著地提高運動耐力。這些研究結果均有效支持COPD患者通過向前傾的體位訓練可增強呼吸功能的觀點。當然，更加可靠的證據需要相關更高質量的研究來證實。

2.3 縮唇呼吸功能鍛煉 縮唇呼吸是用一種呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀將氣體緩慢呼出的方法。縮唇呼氣時，氣體通過縮窄的口腔緩慢呼出，可產生2～5 cm H2O的阻力[21]，造成氣道等壓點的遠端推移，從而防止患者在呼氣時小氣道出現狹窄。Spahija[22]的研究結果顯示，患者在休息時進行縮唇呼吸功能鍛煉有助于降低患者呼吸頻率、減輕呼吸困難的癥狀及增加潮氣量和氧飽和度。

但是對于將縮唇呼吸運用于運動訓練中所產生的效果存在著不同的看法。Casciari[23]的研究顯示運動訓練中縮唇呼吸有助于增強患者的運動耐力，而Garrod[24]的研究顯示6 min步行試驗中作縮唇呼吸，并沒有增加步行距離，只導致較低的呼吸頻率和較短恢復時間。但無論是何種效果，可以確定的是，縮唇呼吸無論對于休息的患者抑或是運動的患者都會產生積極的影響。

3 提高功能鍛煉的依從性的護理措施

只有長久地提高COPD患者功能鍛煉的依從性，從而改變患者的生活方式，這樣才能保證功能鍛煉的長期效果。所以，作為護理人員需要通過定時隨訪、鼓勵監督以及健康指導來提高患者功能鍛煉的依從性。

3.1 隨訪項目 Ries與Heppner的研究結果顯示[25-26]，每周的電話隨訪、前八周監測下運動訓練以及8周后維持1年的每個月的隨訪訓練有助于幫助患者改變生活習慣，形成良好的功能鍛煉習慣，從而保持良好的功能鍛煉效果。

3.2 健康指導 Pitta等的研究表明，高強度的運動訓練對于日常生活的影響只有很小的影響，但是，只簡單的建議患者多做運動，而沒有更多具體的協助和后續措施將導致功能鍛煉維持的失敗。出色的COPD功能鍛煉方案不僅要可行、可接受且十分有效[27-28]。同時，研究表明成功的COPD功能鍛煉還需要有效的健康指導，幫助患者提高功能鍛煉依從性[28-29]。這些護理干預可以包括指導患者建立自我監測、目標管理、鍛煉筆記或者鍛煉咨詢等。通過這些策略可以幫助患者增強自我效能以及自我約束的技巧。Bravata等[30]的一項Meta分析結果顯示，運用自我監測的患者每天走路步數比對照組平均多出2491步。可見，通過合適的健康指導可以有效地幫助患者提高功能鍛煉依從性，從而改變生活習慣。

4 小結

綜上所述，運動訓練對于COPD患者來說是提升日常功能及生活質量最基礎的護理措施，當然，呼吸訓練也非常重要，不僅作為增強日常活動能力功能鍛煉的輔助護理干預，同時也增強COPD患者呼吸功能，但最為重要的是，無論采取具體何種功能鍛煉的護理方案，只有通過改變COPD患者的生活方式，提高患者功能鍛煉的依從性，才能最終有效地改善COPD患者的日常功能及生活質量。

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[2]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《慢性阻塞性肺疾病診療規范》的通知[S]. 2011.

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