常規靜息心電圖ST-T改變在老年冠心病診斷中的臨床價值

林繼華 姚 靜

1.浙江省衢州市衢化醫院門診心電圖室，浙江衢州 324000；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇南京 210029

冠狀動脈疾病（CAD）也稱動脈粥樣硬化，是最常見的心臟疾病類型也是導致心臟病發作的常見原因，其致病機制是心臟動脈內壁處形成斑塊，使得動脈變窄，限制血液流向心臟。CAD目前已經是全球死亡率最高的疾病，其隱患因素可以分為固定因素：年齡、性別和家族史和可變因素：吸煙、高血壓、高血糖、A型行為模式、凝血因子、遺傳因素、高脂蛋白含量和高膽固醇血癥，尤其是低密度脂蛋白密度過高。其診斷方式包括：基線心電圖、運動心電圖-壓力測試、放射性同位素測試、超聲心動圖、冠狀動脈造影（簡稱“冠脈造影”）和血管內超聲等。心電圖（ECG）用來測量心跳頻率和規律性，以及腔室的大小和位置，或檢測對心臟有損傷和用于調節心臟的藥物或裝置，如心臟起搏器。本研究旨在探討常規靜息心電圖ST-T改變在老年冠狀動脈性心臟病（簡稱“冠心病”）的診斷中的臨床價值，并對其進行評估，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2010年3月～2013年1月浙江省衢州市衢化醫院的老年冠心病患者共78例，其中男36 例，女 42 例，年齡 55～73 歲，平均（62.5±3.6）歲，病程5個月～18年。臨床表現為胸痛不適、物理應力心絞痛、手臂以及肩部和腰部無力、氣短胸悶、心跳加速、頭暈惡心和出汗增多。患者入院后均進行常規體檢，排除肝臟、腎臟和肺部等重要器官的病變。靜息心電圖均采用美國通用電氣公司生產的型號為MAC1200心電圖機進行記錄，12導聯同步進行采集10 s靜態心電圖[1]。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 患者檢查前清潔皮膚，以獲得電極位置良好的電接觸。患者靜息狀態下平臥位，采用北京美高儀（MEIGAOYI）公司的ECGLAB型工作站，記錄ST段下移或抬高的幅度以及最高最低的導聯，T波異常情況，Q波時間和幅度以及最寬最深的導聯，V1及V5導聯的電壓變化幅度，心律、心率、電軸、傳導阻滯類型以及有無左室肥厚等情況出現，并對心電圖檢查結果進行按照標準進行嚴格仔細的分析[2]。

1.2.2 冠狀動脈造影 采用賈金斯法對兩組患者進行冠脈造影，左冠投照4個體位為宜，右冠投照2個體位即可[3]。根據患者具體情況選擇多部位投照以更加清晰地顯示冠脈病變。冠脈狹窄程度用狹窄處血管直徑減少的百分數來表示，病變陽性的標準：管腔直徑狹窄≥50%為陽性，其中50%～74%為輕度狹窄；＞74%為顯著狹窄（包括次全及完全阻塞）。冠狀動脈直徑減少≥50%者判斷為陽性[4]。

1.2.3 ST-T陽性改變標準 ①同一份心電圖有2個及2個以上導聯的ST段在J點后0.08 s呈下斜型或者是水平型壓低≥0.05 mV[5]。②且至少有兩份不同時間的靜息心電圖，ST-T段壓低的導聯且程度相同。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

78例經臨床癥狀診斷顯示為冠心病的患者中：29例經常規靜息心電圖檢查確診為冠心病，其準確率為37.2%；69例經冠脈造影檢查確診為冠心病，其準確率為 85.9%，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 說明如果用常規靜息心電圖ST-T的改變作為診斷標準，則其診斷會出現較大偏差。臨床上應該結合冠脈造影和患者的臨床癥狀進行診斷，這樣準確率將大大提高。

3 討論

冠心病是發展中國家發病率和致死率最高的疾病，據世界衛生組織數據統計，預計到2020年，將成為世界上發病率和致死率最高的疾病。全球每年約有380萬男性和340萬女性死于冠心病。盡管現代醫學和診斷技術不斷提升和改善，但冠心病的病死率并未降低。冠心病最初的致病原因是動脈粥樣硬化導致流向腦動脈血管的血流量減少，流向心臟動脈的血量減少導致供氧不足，導致心絞痛和心臟疾病的發生，最終導致心臟衰竭。

冠心病包括心絞痛和心肌梗死兩種形式。流向心臟的血液減少導致心肌細胞局部缺血，心肌細胞供氧不足使心肌細胞死亡，這就是所謂的心肌梗死，它會導致心肌損傷、死亡和再生后心肌瘢痕。慢性冠狀動脈高度狹窄可能引起短暫性腦缺血，從而誘發心律失常即心室顫動的發生，其最終可導致死亡。CAD與吸煙、糖尿病和高血壓相關。最近的一些研究表明，早期冠心病的家族史是預測CAD的一個重要因素，CAD的家族遺傳可能與他們相同的飲食習慣相關，其篩查方法包括高密度脂蛋白膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平和三酰甘油水平的評估[6]。

隨著年齡的增加，載膽固醇斑塊在血管壁上不斷積聚，導致管壁發炎并提高血液凝集和心臟病發作的風險。斑塊釋放化學物質促進愈合的過程但同時也引起血管內壁粘連。隨后其他物質如炎癥細胞、脂蛋白和鈣在血管內運輸并開始黏附到血管壁的內側，最終狹窄的冠狀動脈可能會形成新的側支循環，從而繞過堵塞將血液運輸到心臟。然而，當勞累或壓力增加時，新的動脈可能不足以提供足夠的富含氧氣的血液到心肌。在某些情況下，一個血塊可能會完全阻塞心肌供血，導致心臟疾病的發作。如果大腦血管被阻塞，通常是被一個血塊阻塞，則很可能導致缺血性中風。如果大腦內的血管破裂，最有可能形成頑固性高血壓，可導致出血性中風。

老年冠心病的癥狀包括胸痛、牽涉痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、出汗和頭昏目眩。由于冠狀動脈的粥樣斑塊破裂引起冠狀動脈的狹窄加重、血栓形成，甚至完全閉塞，造成患者的心肌缺血、壞死，臨床上出現嚴重的胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等嚴重后果，是最常見且死亡率最高的一種心血管急癥[7]。有些患者可能沒有胸痛癥狀，有報道稱，4%～14%的急性心肌梗死患者僅有突然呼吸困難這唯一表現。疼痛牽涉到臂、顎、頸部、背部或腹部疼痛，如果疼痛延伸到肩膀，左手臂或雙臂則會增加急性冠脈綜合征發生的可能性。典型的心絞痛描述為胸骨下疼痛，勞累時疼痛加劇，休息時得到緩解。具備這三個特征比只具有一種或者兩種特征的患者患急性冠脈綜合征的可能性大。休息時年輕人突發胸痛則需要考慮急性血管痙攣，只有大約2%可卡因相關的胸痛患者有急性冠脈綜合征。

冠心病的診斷方法包括：ECG、X射線、MRI掃描、CT掃描和冠脈造影。ECG是一種用來衡量和診斷心臟節律異常的方法，特別是導電組織損害所造成的節律異常，或者電解質失衡引起的節律異常。ECG不能可靠地測量心臟的泵血能力，但是基于超聲波的超聲心動圖或核子醫學是可以檢驗的。人或其他動物在心臟驟停時，仍然可以有一個正常的ECG信號。一個典型的心臟周期ECG由P波，QRS波群，T波和U波組成，通常在50%～75%的心電圖中都可以見到。處于靜息狀態時，每個心肌細胞在其細胞膜都具有負電荷，稱為膜電位。當心肌細胞胞外的陽離子，如Ca2+和Na+流入胞內時，改變這種負電位狀態，從而激活細胞活性和功能。正常情況下，心臟每搏動1次，將產生1個由竇房結細胞觸發的循序漸進的去極化波即P波，P波通過心房向外擴散，通過房室結傳到心室。ECG檢查主要應用于人類心腦血管疾病的診斷，但也常應用于動物疾病的診斷和心臟異常的研究。

冠脈造影是利用X射線成像觀察心臟和心血管異常的一項技術，是心導管插入術的一部分。心臟導管插入手術可以診斷并治療心血管疾病，冠脈造影有助于診斷心臟疾病，是心臟導管術最常見的類型，是目前冠心病診斷的金標準，可用來判斷冠心病的嚴重程度和部位[8]，幫助醫生選擇合適的治療措施。不足的是，冠脈造影可能引發一些并發癥，包括：傷口出血、心臟心律失常、心臟病發作、中風以及造影劑的過敏反應，如蕁麻疹和皮膚瘙癢。

慢性冠狀動脈供血不足的ECG概念在臨床仍廣為應用，這一概念認為，慢性冠狀動脈供血不足的心電圖表現為慢性ST-T的改變[9]。當ECG出現這些改變，而又無引起ST-T改變的其他病變時，則可考慮患者存在慢性冠狀動脈供血不足，診斷為冠心病[10]。但是，近年來隨著冠脈照影在國內普遍開展，臨床醫師發現：絕大多數有持續性ST-T改變者，冠脈造影常常正常，而冠脈造影證實的有3支冠狀動脈病變的患者，靜息12導聯體表ECG卻往往正常，因此很多學者對慢性冠狀動脈供血不足這一概念產生懷疑[11]。老年患者是冠心病的易發人群，且老年患者心電圖ST-T異常的比率明顯較中青年高，然而各種影響心電圖ST-T的因素也明顯增加，研究老年患者靜息心電圖ST-T改變與冠脈造影的關系具有重要的臨床意義[12]。

本研究通過抽取78例具有冠心病癥狀并均行常規靜息心電圖檢查和冠脈造影檢查的老年冠心病患者，結合臨床癥狀對兩種檢查方法在老年冠心病的診斷準確率進行比較并分析。根據反饋的統計數據分析，筆者發現在78例臨床癥狀顯示為冠心病的患者中，經常規靜息心電圖確診的有29例，其準確率為37.2%；而經冠脈造影檢查確診的有69例，其準確率為85.9%。本研究提示，在老年冠心病的診斷中，如果僅用常規靜息心電圖ST-T的改變作為診斷標準，其診斷會出現較大偏差，故臨床上應結合冠脈造影和患者的臨床癥狀進行診斷，這樣準確率將大大提高。

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