67例高血壓腦出血術后合并肺內感染的護理

呂慶梅 白雪

67例高血壓腦出血術后合并肺內感染的護理

呂慶梅 白雪

高血壓腦出血;術后;肺內感染;護理

1 一般資料

本組67例，男38例，女29例，年齡42～79歲，平均(54.18±4.81)歲，其中開顱去骨瓣減壓術43例，腦室外引流術24例。術前血壓140～230/90～130 mm Hg，有嘔吐病史58例，GCS評分3～11分，使用呼吸機輔助呼吸9例，氣管切開57例，死亡7例，自動出院15例，好轉45例。

2 護理體會

2.1正確采集痰標本 痰菌培養和鑒定是測定細菌及細菌藥物敏感性，痰標本必須標準。取標本時必須嚴格無菌操作。如患者有人工氣道，即從人工氣道處采集，使用無菌集痰器。如果沒有人工氣道及無菌集痰器，可用20 ml無菌注射器。具體方法是先用無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔、咽喉部分泌物，更換無菌吸痰管，末端連接20 ml無菌注射器在吸氣時將吸痰管通過鼻腔輕輕插進氣管里20 cm，抽吸20 ml注射器取出痰標本，注入無菌標本盒里送檢。

67例肺內感染有41例培養出致病菌，革蘭氏陰性桿菌31例：其中銅綠假單胞菌9例，肺炎克雷伯桿菌8例，大腸埃希菌6例，嗜麥芽窄食單胞菌3例，陰溝腸桿菌3例，鮑氏不動桿菌2例；革蘭氏陽性菌7例：其中金黃色葡萄球菌6例，凝固酶陰性葡萄球菌1例；真菌主要是白假絲酵母菌3例。

2.2根據醫囑采用亞胺培南、環丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉、復方新諾明、慶大霉素、萬古霉素、氟康唑、伏力康唑等藥物治療，保證藥物定時攝入。

2.3使用呼吸機的護理 根據病情選擇合適的呼吸模式； 做好管道管理：器械手高度合理防止壓迫氣管、管道連接緊密，防止漏氣，防止扭曲、受壓，連接導管要一人一更換。利用呼吸機上的加溫濕化裝置，持續氣道加溫濕化。適宜的溫濕度有利于減少體熱消耗和保持呼吸道纖毛活性[3]。持續氣道加溫濕化使痰液變稀有利于吸痰，為使用呼吸機患者吸痰時要防止連接導管污染。隨時評估患者，評估意識、瞳孔、生命體征、生理反射尤其是咳嗽和吞咽反射、是否有自主呼吸、血氧飽和度情況。觀察是否到達脫機指征。

2.4氣管切開的護理

2.4.1氣管切開處要每日用2%碘伏棉球消毒換藥二次，氣管套管下用從中間剪開一半的8層無菌干紗布圍繞氣管套管敷好。換藥時嚴格無菌操作，動作輕柔，防止氣管套管脫落。 切口處無菌紗布保持清潔干燥，隨臟隨換，防止從切口處向下逆行感染。

2.4.2氣道濕化：濕化液用0.45%低鹽鹽水，氣道內水份蒸發后，留在呼吸道內的水份滲透壓符合生理需要，使痰液變稀，保持呼吸道纖毛運動活性活躍，不易形成痰痂[4]，用微量泵以8～10 ml/h速度持續濕化，使濕化液能深入小氣道，以致24 h內人工氣道始終處于符合氣道正常濕度需要的濕化狀態，使人工氣道近似生理濕化環境，有利于痰液稀釋和排出，改善排痰效果[5]。

2.4.3氣切吸痰：操作者右手戴無菌手套，用拇指、食指在吸氣時經人工氣道進入氣管內，當遇到阻力后，往外提1 cm。加負壓，將吸痰管邊左右旋轉，邊上提，將痰液吸凈。更換吸痰管后吸凈口鼻及咽喉等氣囊以上的痰液。如果痰液粘稠，可從人工氣道內滴入α-糜蛋白酶，以稀釋痰液，便于吸出。

2.4.4防止感染：①吸痰時嚴格無菌操作，防止把外部定植的菌株帶入呼吸道深部。②沖管用的無菌鹽水要把吸氣管切開的與吸口、鼻腔的嚴格分開。③每根吸痰管只用1次。④氣管套管外口用無菌生理鹽水浸濕的無菌紗布覆蓋，以保持氣管內環境濕潤并防止外部異物進入氣道。⑤每日用多功能空氣消毒機進行空氣消毒2次。⑥病房溫度在22～24℃，濕度在60%～70%，定時通風，保持空氣清新。謝絕探視，防止交叉感染。

2.5吸痰技術的使用 吸痰技術在高血壓腦出血術后合并肺內感染患者的護理中非常重要。護士如能很好的掌握吸痰技巧，精準有效吸出痰液，會迅速改善患者的缺氧狀態。67例患者中，在充分有效吸痰后，有70%患者GCG評分提高2分以上。

2.5.1霧化吸入 遵醫囑用氨溴索50 ml或0.9%生理鹽水加糜蛋白酶50 ml霧化。4～6次/d，15～20 min/次。

2.5.2叩背 從干濕啰音或呼吸音弱處開始，順著支氣管、氣管的走向叩擊。叩擊時五指并攏，掌心微空，呈杯狀，力道適中，以能透過胸壁，振動肺部為標準，每次3～5 min，并配合應用振動排痰機5～10 min。

2.5.3有效吸痰 出現下列情況時必須為患者吸痰:①床邊聽到清晰痰鳴音。②血氧飽和度下降至90%以下。③聽診肺部有濕啰音或呼吸音低。肺內感染時痰液較深，采用鼻氣管深部吸痰法。吸痰前先吸純氧2～3 min，吸痰時采用無菌技術，取一根無菌吸痰管先洗凈口鼻腔咽喉部痰液，更換新的吸痰管，右手拇指、食指持吸痰管，在患者吸氣時，自鼻腔輕輕插入至氣管內，深度約20～24 cm，左手加負壓0.04～0.05 MPa，鼓勵或刺激患者做咳嗽動作，同時右手拇指、食指邊捻動吸痰管使之左右旋轉，邊緩慢上提，并有助手為患者叩背。吸痰時密切觀察患者的面色及呼吸、心率、血氧飽和度。如患者有痙攣性咳嗽、紫紺、心率≥120次/min、血氧飽和度降至80%以下，要立即停止負壓，給患者吸純氧3 min。每次吸痰不超過15 s，如痰液未吸凈，待患者面色、心率、血氧飽和度恢復后再加負壓，這樣間歇負壓吸引，既便于痰液吸出，又避免反復插管損傷呼吸道黏膜。吸痰時技術要熟練，準確，手法要輕柔，防止損傷呼吸道黏膜。

2.6預防控制感染及重復感染

2.6.1防止墜積性肺炎 高血壓腦出血術后患者因意識障礙及麻醉藥作用，咳嗽反射減弱或消失、呼吸道纖毛活性減弱或消失，痰液不易咳出。護士應在術后24 h內早期為患者翻身叩背排痰，翻身2 h一次，叩背每次3～5 min，可以有效預防墜積性肺炎發生。

2.6.2防止誤吸 術后患者意識障礙及吞咽困難，應早行鼻飼營養。胃管插入的深度測量應以胃管前端第二個孔處計算，防止胃管始端第一個孔到達胃內，而第二個孔仍在食管里，使食物反流而產生誤吸。自2012年6月至2013年1月，89例胃飼患者鼻飼時有4例出現嗆咳，將鼻飼管再插入10 cm后鼻飼時嗆咳癥狀全部消失。每次打鼻飼前要先抬高床頭30 cm，速度要慢。如有患者突然出現嘔吐或應激性上消化道出血而嘔血時，要立即將患者頭偏向一側，及時清除口鼻腔內的嘔吐物，并以吸痰的方式吸出誤吸入氣管內的嘔吐物。

2.6.3高熱的患者的護理 高熱患者要每4 h測量體溫一次，高熱持續期用酒精擦浴，以促進散熱，或遵醫囑給予冰毯、冰帽物理降溫或采用冬眠療法。要保證營養及水分的攝入，維持水、電解質平衡。高熱患者皮膚彈性差，要每小時翻身一次，防止出現壓瘡。加強基礎護理。

3 小結

肺部感染會減少肺通氣和肺換氣，直接影響血氧飽和度，進一步加重腦水腫，誘發呼吸功能障礙，甚至引發呼吸衰竭，導致死亡[6]。護理高血壓腦出血術后合并肺內感染患者的護士，要具有高級實踐護士能力，要能準確的綜合評估患者，做好復雜的監護操作，熟練使用呼吸機，做好人工氣道管理，精準有效吸出痰液，就會有效改善患者肺通氣和肺換氣，改善大腦缺氧狀態，從而改善患者意識狀態，能降低病死率，縮短病程，改善患者預后，并能降低患者的住院費用。

[1] 張旭,李驥.腦出血醫院感染的危險因素探討-非條件longistic模型.中華醫院感染雜志，2001,11(1)：4-6.

[2] 饒正西,周強,張欣.高血壓腦出血術后合并肺部感染40例臨床分析.遵義醫學院學報，2001,24(3):273-274.

[3] 潭景予,陳錦秀.呼吸機有關肺炎集束化護理方案的制訂與管理.中華護理雜志，2011,7(46)：731-733.

[4] 陳蘭花,曾坤山.兩種濕化液在小兒肺炎機械通氣吸痰中的效果比較.中華護理雜志，2011,8(46)：820-821.

[5] 熊恩平,周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對預防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.中華護理雜志，2011,4(46)：341-343.

[6] 彭崗,吳宜斌.高血壓腦出血術后40例死亡分析.臨床醫藥實踐，2009,20：1859-1860.

136000 吉林省神經精神病醫院

高血壓腦出血病情急，進展快，病情兇險，患者多迅速出現頭痛、嘔吐、昏迷、腦疝等危及生命。早期手術治療能及時清除顱內血腫，放出腦室內血液及腦脊液，降低顱內壓，是緊急救治措施，能明顯降低病死率。而高血壓腦出血術后死亡的主要原因是并發癥，其中肺部感染為最常見、最嚴重的并發癥，是造成術后患者死亡的主要原因之一[1]。重癥高血壓腦出血術后并發肺部感染率高達83%[2]。吉林省神經精神病醫院神經外科自2012年1月至2012年12月高血壓腦出血手術169例，術后確診肺內感染67例，現將護理體會報告如下。