急性腦梗死的治療研究

王芳

·綜述·

急性腦梗死的治療研究

王芳

臨床治療急性腦梗死上應給予血管再通復流、改善微循環、腦神經保護等措施。本文將總結溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療、降纖治療、神經保護劑，其宗旨為探索最佳治療方案，為臨床用藥提供參考。

急性腦梗死；西醫治療；治療研究

1 溶栓治療

1.1時間窗 1958年由Sussman首先應用溶栓療法治療腦梗死，目前溶栓治療已經成為降低梗死面積和致殘率的最有效方法，梗死面積超過大腦中動脈分布區1/3以上的時候就不應該做溶栓治療。腦梗死的治療原則是在有限時間內溶解血栓，促進恢復腦組織血供。由于75%的急性腦梗死是由于局部腦血管急性閉塞引起的，而溶栓治療可早期再通閉塞動脈，恢復血供，盡量挽救神經功能。據相關醫學研究報道，6 h內溶栓有效率為51.4%，7～24 h溶栓有效率為8%。因此，溶栓治療在3～6 h時間窗內溶解血栓治療，可快速恢復腦組織血供[2]。

1.2溶栓藥物 ①尿激酶(UK)：UK是臨床常用的溶栓藥物，臨床常用量為150萬U在30 min內靜脈滴注完成，本品是一種蛋白水解酶，可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，具有降解纖維蛋白凝塊，降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ的作用，從而發揮溶栓作用，而且還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。②重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：rt-PA是一種糖蛋白，纖維蛋白親和性高，可激活纖溶酶原成為纖溶酶，達到溶解血栓的作用，且不會出現出血傾向，在急性心肌梗死的溶栓治療中可重復使用。患者出現神經癥狀3 h內給予rt-PA臨床效果確切，彌補了3 h內時間窗溶栓治療的空白，其療效與時間呈正比，早期給藥，療效越好。臨床常用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先靜脈推注總量的15%，其余在30 min內靜脈滴注。③重組鏈激酶(r-SK)：r-SK是從β-溶血性鏈球菌培養液中提純精制而成的一種高純度酶，本品通過使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，以此達到使血栓內部崩解和血栓表面溶解的溶栓作用。臨床常用劑量為150萬IU/次，同時輔以阿司匹林160～325 mg/d。④重組單鏈型尿激酶原(rpro-UK)：rpro-UK是由411個氨基酸殘基組成的單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，與血栓部位的纖維蛋白融合，可將血栓吸附的纖溶酶原轉化成纖溶酶，引起血栓局部纖溶，且可降低全身出血和腦出血的風險。

1.3治療方法及并發癥 溶栓治療方法主要有靜脈溶栓、動脈內溶栓治療、溶栓聯合血管內超聲波治療。溶栓治療并發癥主要有顱內出血、再灌注損傷、血管再閉塞。

2 抗凝治療

抗凝治療急性腦梗死在國外較為普遍，AHA指南(2010年)新增推薦治療方法中，提及抗凝治療對某些特殊類型的急性腦梗死有益[3]。從病理生理機制方面觀察，抗凝治療可預防血栓擴展，阻止神經癥狀惡化，防止腦血管意外的發生；預防早期再血栓栓塞，干擾血栓形成過程，為重要側枝循環的建立及減慢腦缺血的過程爭取時間；改善微循環和血供，改善預后質量。常用藥物主要有肝素、低分子肝素、華法令等。

3 抗血小板治療

由于血小板的聚集性會對增高腦梗死發病起到重要作用，急性腦梗死時，血流緩慢，血液黏滯度高而形成微血栓，為此臨床上可給予抗血小板治療，通過抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善微循環。臨床常用藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉等。

3.1阿司匹林 臨床研究發現，急性腦梗死患者發病48 h內給予阿司匹林100～300 mg/d，對降低死亡率和再血栓栓塞率有積極的臨床意義。阿司匹林在治療急性腦梗死中，具有降低血液粘度、抗血小板聚集、抗凝血及改善微循環等作用。本品通過失活脂肪酸環化酶，阻止血小板合成血栓素A2，并抑制血小板釋放ADP、5-HT、腎上腺素、組胺等活性物質，抑制血小板聚集，與此同時，通過降低急性腦梗死患者血漿一氧化氮及血小板a顆粒膜蛋白的水平，從而減輕缺血性腦損傷，具有腦保護作用[4]。

3.2氯吡格雷 本品是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結合，從而抑制血小板相互聚集；除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其他激動劑誘導的血小板聚集，而且本品與阿匹林相比，氯吡格雷可顯著降低新的缺血性事件的發生。臨床給藥劑量為75 mg/d，一般約在5 d內血小板聚集和出血時間逐漸回到基線。

3.3奧扎格雷鈉 奧扎格雷鈉是一種血栓烷(TX)合酶抑制劑，能阻礙PGH2生成TXA2，同時促進合成PGI2，以此平衡PGI2與TXA2，從而發揮抑制血小板聚集、擴張血管、抑制腦血管痙攣及增加血流量的作用，以此促進血栓溶解。

4 降纖治療

由于血漿纖維蛋白原濃度升高會影響血液黏滯度，降低腦血流量，促進血小板聚集，為此給予降纖酶降低血漿纖維蛋白原濃度，是治療急性腦梗死的重要治療方法。降纖酶是一種具有溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循環作用的蛋白水解酶。本品具有分解纖維蛋白原為可溶性纖維蛋白產物，達到降低纖維蛋白原濃度的作用，以此降低血液黏滯度；而且還可促進內源性血漿纖維酶原激活劑(t-pA)的釋放，以此抑制血小板及紅細胞的聚集，增強紅細胞變形能力，降低血管阻力，起到部分溶栓的作用[5]。

5 神經保護劑

急性腦梗死所造成的半暗區神經毒性物質，常會損傷神經元，為此臨床可通過給予神經保護劑阻止Ca2+內流，調節EAAS興奮毒性，改善腦梗死的恢復預后[6]。

5.1Ca2+拮抗劑 本品可進一步減輕神經細胞內Ca2+釋放引起的腦損傷，平衡Ca2+濃度，有利于半暗區供血，增強血流量，減輕腦梗死病灶部位的血管痙攣，達到保護神經的作用。臨床常用尼莫地平作為常用藥，臨床研究表明尼莫地平可明顯縮小缺血損害范圍，減輕腦組織損傷，改善神經功能。

5.2自由基清除劑 急性腦梗死會在腦內產生大量自由基，會進一步擴大梗死病灶范圍，增加腦組織損傷，臨床應用自由基清除劑可保護細胞和組織免受氧化損傷，減少神經元損傷水腫和梗死范圍。臨床常見自由基清除劑主要有甘露醇、超氧化物歧化酶(SOD)、糖皮質激素等。

5.3神經營養增強劑 神經營養增強劑可促進腦細胞還原，興奮中樞神經，調節神經細胞代謝，修復受損的神經元。臨床常見神經營養增強劑主要有腦活素、腦通、腦神經生長素等。

[1] 黃一偉，許曉瑛.出血性腦梗死120例診療觀察.中國基層醫藥，2010，14(22)：136.

[2] 常愛榮.中西醫結合治療急性腦梗死的臨床療效.中國美容醫學，2012，02(15)：191.

[3] 楊志春.84例腦梗死急性期臨床對照治療研究.醫學信息(中旬刊)，2011，24(05)：130.

[4] 張鵬遼，閆紅梅，安鳳蓮.出血性腦梗死治療83例臨床觀察.陜西醫學雜志，2009，38(03)：113.

[5] 全仁子，黃雁翔.101例進展性腦梗死的臨床分析.中國中醫藥咨訊，2010，11(12)：258.

[6] 黃日材.急性腦梗死的治療進展.右江民族醫學院學報，2008，05(17)：199.

530200 廣西南寧市邕寧區人民醫院腦系科

急性腦梗死是危害中老年人健康的疾病之一，因局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。該癥發病急、病程進展快、病因病機復雜，臨床有“三高一低”的特點，即發病率高、致死率高、病死率高、治愈率低[1]。臨床上常采用溶栓治療、降纖治療、抗血小板治療等西醫療法治療急性腦梗死，取得較為滿意的臨床效果，為此本文將對急性腦梗死的西醫治療方案進行系統回顧，現綜述如下。