急性異位闌尾炎23例臨床分析

鮑威 朱棟傳 徐中華 王浩偉

急性異位闌尾炎23例臨床分析

鮑威 朱棟傳 徐中華 王浩偉

目的 分析急性異位闌尾炎的特殊臨床表現, 總結出某些特殊規律性, 以期提高異位闌尾炎術前的診斷準確性。 方法 回顧性總結2002~2011年收治的23例異位闌尾炎的診治資料, 結合有關文獻進行綜合分析。 結果 術后切口感染4例, 2例并發粘連性腸梗阻保守治療治愈。其余病例按期出院。 結論 急性異位闌尾炎的疾病演變過程遵循一般急性闌尾炎的常見臨床特點, 由于解剖位置的異常, 又表現出某些特有的癥狀和體征。

闌尾炎；異位；解剖；診斷

【Abstract】 Appendicitis; Ectopic; Anatomy; Diagnosis

闌尾切除術是普外科經常施行的手術之一, 手術一般不復雜有時也可能很困難, 需要較多的臨床經驗。由異位闌尾引發的急性炎癥具有與位置正常的急性闌尾炎不一樣的臨床表現, 常給臨床診斷和治療帶來不少的困難［1］。江蘇省睢寧縣工人醫院2002~2011年共行闌尾切除術1276例, 其中異位闌尾炎者23例, 結合10年來收治并經手術證實的異位闌尾炎, 分析其特殊臨床表現的相關解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年01月至2011年12月10年間經手術證實, 為異位闌尾炎者23例, 男14例, 女9例, 年齡16~78歲, 平均46.5歲。患者均有腹痛表現(23例有轉移性腹痛癥狀)。伴發熱15例;惡心、嘔吐18例, 腹痛向右肩背放射痛2例;腹痛向會陰部放射4例;尿急、尿頻3例, 血尿2例;大便次數增多3例;里急后重5例;腹瀉1例;右腎叩擊痛3例;固定壓痛點23例, 局限性腹膜炎8例;合并腸梗阻4例;腹部包塊6例。17例術前明確診斷為急性闌尾炎,但考慮為異位闌尾炎者僅15例。誤診8例, 2例一度誤診為尿石癥, 3例誤診為急性膽囊炎, 1例誤診為卵巢囊腫并感染。

1.2 治療方法 23例均行手術治療, 切口選擇以固定壓痛點為中心, 結合局部解剖學特點、切口愈合情況及術者操作需要,其中13例選用麥氏斜切口, 2例選用麥氏點直切口, 8例采用右下腹經腹直肌探查切口。

2 結果

術中證實, 高位闌尾炎4例, 腹膜外闌尾炎10例, 盆腔闌尾炎4例, 游走性闌尾炎2例。 均行單純闌尾切除術。術后切口感染4例, 2例并發粘連性腸梗阻保守治療治愈。其余病例按期出院。術后門診復查未再出現類似癥狀和體征。

3 討論

異位闌尾炎在臨床實踐中不少見。異位闌尾指闌尾在腹腔內解剖位置上出現異常。異位闌尾發炎時其腹部的固定壓痛點可能不在McBurney點。本組討論異位闌尾不包括婦女妊娠期因妊娠增大子宮推移闌尾所致暫時異位, 亦不包括兒童因處于發育期的闌尾解剖位置異常。

3.1 腹膜外位闌尾炎 闌尾位于壁層腹膜外, 此時闌尾屬于腹膜間位器官, 多位于盲腸或升結腸后方, 約占異位闌尾的26.9%［2］, 本組資料占44%(10/23)。此種闌尾貼附于盲腸或升結腸后方, 既無闌尾游離端存在, 又無闌尾系膜形成,沿結腸帶向下找不到闌尾, 必須切開后腹膜或側腹膜翻起盲腸后壁方能找到闌尾。此種闌尾發炎時臨床表現特殊, 癥狀、體征表現不一, 容易延誤診斷, 手術切除時困難 往往需延長切口, 改善顯露。①完全腹膜外位闌尾:闌尾位于盲腸或升結腸后方, 整個闌尾在腹膜外結腸結締組織內, 無系膜,無漿膜覆蓋, 闌尾直接鄰接髂腰肌及其表面的神經。闌尾發炎時, 易發生穿孔。炎性滲出物在腹膜后, 容易刺激后腹膜,從而引起后腹膜刺激征, 此時, 腹脹明顯(本組9例)。炎癥刺激相應節段脊神經, 引起相應節段脊神經支配部位放射痛。如刺激髂腹股溝神經和生殖股神經, 引起股前部或會陰部疼痛(本組9例伴有陰囊部放射性痛), 若炎性滲出物刺激腰大肌, 則腰大肌征陽性。腎區也可出現叩擊痛;若炎性滲出物刺激輸尿管, 輸尿管平滑肌強烈痙攣, 尿常規檢查, 可出現鏡下血尿, 容易誤診為尿石癥。本組1例被誤診為尿石癥,病程中血白細胞持續升高而始考慮闌尾炎診斷, 并經手術證實。此種闌尾由于位置深在, 麥氏點壓痛位置較深且輕, 加之后腹膜不如前腹膜敏感, 腹痛與腹部體征等全身癥狀和白細胞增高程度不符合［3］。②部分腹膜外位闌尾：炎癥發生在腹膜內部位, 則與正常位置闌尾炎表現一致;若炎癥發生在腹膜外部位, 臨床表現與完全腹膜外闌尾炎相一致。

3.2 高位闌尾炎(肝下) 由于胚胎時中腸發育或旋轉時所引起的變異, 闌尾位于臍水平線以上的位置, 又稱肝下闌尾,約占異位闌尾炎的22.5%［2］。盲腸未降、腸旋轉不全、盲腸游離使其臨床表現易與膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、高位腸梗阻混淆。高位闌尾炎的臨床特點:①右上腹結腸肝區有固定壓痛點［4］。本組4例右上腹均有局限性壓痛點。②右肩背部放射痛乃因炎癥刺激隔神經所致。此時, 易誤診為急性膽囊炎。本組2例右肩背部出現放射痛, 誤診為急性膽囊炎。③可合并存在麥氏區域壓痛點, 若闌尾炎癥尚未波及漿膜層時, 則只存在右上腹單一壓痛點。本組3例合井存在麥氏點壓痛, 此時麥氏區域壓痛點的存在實乃炎性滲出物下流至右髂窩積聚所致。④高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆。B超檢查應作為常規檢查手段。有經驗的B超醫師或許能探查到肝下闌尾的存在, 作出定位診斷和定性診斷闌尾炎的嚴重程度, 這有利于外科醫師結合B超醫師的診斷提示, 從而術前作出高位闌尾炎的診斷, 選擇適當的手術時機和恰當的手術切口。本組4例選擇麥氏點直切口, 2例借鑒了B超醫師的診斷提示而選擇手術切口, 術中探查右髂窩未能找到回盲部及闌尾, 經延長直切口后發現回盲部位于肝下。2例術前只考慮到麥氏壓痛點的存在而選擇麥氏點斜切口, 因術中找不到回盲部而改行折轉延長直切口后發現回盲部亦位于肝下 ,手術相當困難。切口選擇是否恰當取決于術前診斷正確與否。因此, 高位闌尾炎的臨床特點其實均由其較高的解剖位置及其炎癥程度所決定。

3.3 盆位闌尾炎 指闌尾根部的位置在髂前上棘水平以下的盆腔內, 占異位闌尾炎的11.7%［2］。常易與婦科盆腔內器官炎癥、泌尿道感染或輸尿管結石相混淆, 甚或誤診為急性細菌性痢疾。與闌尾尖端指向有關, 闌尾尖端指向內下方,經回腸下方, 跨過髂血管, 落入盆腔內, 與右輸尿管末端、膀胱和直腸相鄰, 在女性還鄰接右輸卵管和卵巢［5］。本組1例誤診為卵巢囊腫并感染, 剖腹探查證實為闌尾炎。盆位闌尾發炎時, 若炎癥激惹膀胱, 則出現膀胱刺激癥狀;若炎癥激惹直腸壁, 則出現直腸刺激征;直腸指診及陰道指診盆腔右壁有觸痛;本組2例一度誤診為急性菌痢, 2例誤診為急性腸炎, 皆因腸道刺激癥狀明顯而誤診, 值得重視。若闌尾靠近閉孔內肌, 發炎時, 炎癥刺激閉孔內肌, 則閉孔內肌試驗陽性［6］。

3.4 游走性闌尾炎 系指闌尾的位置可隨體位的改變而發生移位。當闌尾發炎時, 右下腹的壓痛部位可能并不固定在某一點上, 隨著患者體位的改變, 壓痛點存在一定的移位,這似乎與教科書所說固定性壓痛存在異議。從解剖角度分析,發生壓痛點移位的原因實乃存在一種活動性盲腸所致, 即盲腸游離, 從而使闌尾在腹腔內的位置亦隨體位的變化而在腹腔內自由擺動, 反應在臨床上就是闌尾出現游走移位, 游走性闌尾炎因體位改變或與右上腹部器官粘連, 也可出現高位闌尾炎的表現。我們診治的2例, 不同的醫生查體發現壓痛點并不恒定在某一個位置, 導致診斷產生了異議。但只要結合化驗檢查, 必要時動態觀察病情變化, 不難得出闌尾炎的診斷。

3.5 壁內闌尾炎 指位于回盲部組織內, 大多數埋藏在盲腸壁漿肌層下, 不切開漿肌層無法發現闌尾, 也是手術中最易疏忽而未能發現闌尾的原因。占異位闌尾炎的5.9%［2］。壁內闌尾常有三種類型:①盲腸壁內闌尾(占多數)。②回腸壁內闌尾。③系膜內闌尾。作者收治的1例壁內闌尾炎, 術前與正常闌尾炎表現無異, 診斷困難皆因術中找尋確認闌尾困難。如果術中找不到闌尾, 且排除盲腸本身病變, 應檢查回腸末端排除Meckel憩室炎后, 術者往往會懷疑自己的診斷而產生顧慮, 此時就更需要臨床醫師的仔細探查, 于“三結腸帶”交匯處邊緣盲腸壁一般都能們及硬條索狀物, 待排除其他部位異位闌尾后, 在剪開漿膜層、游離闖狀突起腫物的遠端呈游離狀況時, 進一步考慮到壁內闌尾炎的存在, 在切下的腫物看到有腸腔時, 亦可肯定是壁內闌尾。若術中難以判斷切除之腫物的性質時, 有條件者可作快速冰凍切片檢查,以明確診斷和指導治療。

闌尾炎是普外科的多發病、常見病, 依靠病史、體征、血、尿、便常規化驗檢查以及腹部X線平片等作為主要診斷依據。但總體依靠臨床經驗判斷多, 有報道［7］異位闌尾炎超聲診斷符合率為64.3% (36/56)。王康等［8］應用多層螺旋CT多方位重建技術診斷急性闌尾炎報告準確性達到87.2%,而CT常規掃描的準確度為38.5 %。異位闌尾炎的臨床表現既體現正常闌尾炎的演變過程, 同時又因其解剖異位而表現出一些不太常見的特殊臨床征象, 需要鑒別的疾病多［9］值得臨床醫師重視。有經驗的醫師在判斷異位闌尾炎時往往是通過嚴謹的收集與分析臨床資料, 再結合臨床體征中的某些不太常見征象而作出診斷。

臨床工作中應當十分重視急性闌尾炎的鑒別診斷和術中發現的異常情況, 麻醉滿意顯露充分, 強調規范手術操作,術中發現疑難異常情況, 應請高年資醫生參與, 及時處理,正確的手術操作、強調手術前準備和手術后處理是減少異位闌尾炎誤診的關鍵。

［1］ St Peter SD, Sharp SW , Holcom GW, et al.An evidence-based definition for perforated appendicitis derived from a prospective randomized trial.J Pediatr Surg,2008,43(12):2242-1145.

［2］ 徐恩多, 楊凌洪.闌尾的胚胎發育與闌尾異位.實用外科雜志,1992,12(4):194-197.

［3］ 王振河,楊云章,肖立云.腹膜外位闌尾解剖及臨床研究.中華實驗外科雜志,1996,13(1):8.

［4］ 戎楨祥, 劇永樂, 陳小伍.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開放性手術療效對比分析 中國實用外科雜志, 2004, 24(9):253-254.

［5］ 張朝右.人體解剖學(上冊).第二版,北京:人民衛生出版社,1998:352.

［6］ 陳孝平,邱貴興.外科學(上冊).北京:人民衛生出版社, 2005: 603-606.

［7］ 畢哲明,李冬,王偉,等.異位闌尾炎急性炎癥的超聲診斷.臨床超聲醫學雜志,2007,9(7):435-436.

［8］ 王康,趙澤華,王立,等.應用多層螺旋CT多方位重建技術診斷急性闌尾炎的價值.中華放射學雜志,2005,39(2):177-180.

［9］ 蔣其諾, 章宗泉.幾種誤診為闌尾炎手術的少見疾病中國實用外科雜志, 2003, 23(4):253-254.

Clinical analysis for 23 patients with acute ectopic appendicitis

BAO Wei,ZHU Dong-chuan ,XU Zhonghua, et al.
Department of General Surgery, Workers, Jiangsu pvouince Suining County, Suining 221200, China

Objective To clarify the special manifestations of acute ectopic appendicitis and find out regular patterns and thereby improve its clinical diagnosis.Methods Clinical date of 23 cases with acute ectopic appendicitis who were operated in our hospital from 2000 to 2010 were retrospectively analyzed.Results Operation incision infection in 4 cases, 2 Patients with adhesive ileus Conservative treatment, the rest cases to dischavge.Conclusion Acute ecopic appendicitis presents some particular symptoms and signs besides the common figures of appendicitis.

221200 江蘇省睢寧縣工人醫院普外科