腹腔鏡下婦外科聯合手術的臨床應用

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

腹腔鏡下婦外科聯合手術的臨床應用

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

目的 腹腔鏡的廣闊視野使婦、外科聯合手術安全、有效、可行。方法 回顧分析本院2010至2013年92例聯合手術患者, 手術均在腹腔鏡下順利完成,在手術時間、術中出血、術后排氣、術后出院時間等方面與普通的腹腔鏡手術相當;在住院費用、節約醫療資源上聯合手術明顯少于分次手術。結果 92例手術均順利完成, 無術中術后并發癥發生, 無輸血。結論 腹腔鏡的廣闊視野使多器官疾病一次腹腔鏡手術聯合治療是安全、可行的,開創了外科手術的新紀元,減輕了患者的手術創傷和精神壓力,減少了經濟負擔, 節約了醫療資源。

腹腔鏡廣闊視野；婦科；外科；聯合手術；安全可行；節約資源

隨著腹腔鏡手術技術的成熟及設備的進步,腹腔鏡手術醫師經驗豐富, 腹腔鏡手術的范圍不斷擴大,腹腔鏡手術視野的擴大, 術中能夠發現腹腔其他臟器病變；不少患多器官疾病的患者也希望一次腹腔鏡手術能解除多種疾患, 腹腔鏡的“內窺”作用, 既通過術野的切換使聯合手術成為現實,一次手術為患者解除多種疾病痛苦, 2010年2月至2013年2月吉林省前衛醫院婦產科聯合外科為92例患者實施了腹腔鏡下多器官疾病同時治療, 現總結如下。以探討婦、外科聯合手術的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理2010年2月至2013的2月本院實施完成婦、外科聯合腹腔鏡手術92例,術前充分準備87例,術中發現疾病5例, 年齡31~58歲,內科并發癥高血壓6例,糖尿病10例, 術前常規檢查, 排除手術禁忌證, 有內科合并癥的患者請相關科室協助治療, 內科病情穩定后手術, 經術前相關檢查基本確定為良性病變,有腹腔鏡手術指征,且患者對兩器官疾病同時腹腔鏡手術十分期望［1］, 術前經相關科室會診討論,確定手術方案,具體術式有：腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡下卵巢腫瘤或卵巢囊腫手術(簡稱卵巢瘤剝出術)32例,腹腔鏡膽囊切除+子宮肌瘤剜出術(簡稱子宮手術)16例,腹腔鏡膽囊切除+子宮次全切除術(簡稱子宮手術)8例, 腹腔鏡膽囊切除+輸卵管妊娠開窗取胚術(簡稱宮外孕手術8例,腹腔鏡膽囊切除+輸卵管切除術(簡稱宮外孕手術)12例,腹腔鏡卵巢瘤剝出+闌尾切除術16例。使用腹腔鏡常規器械如:單、雙極電凝,超聲刀,Ligasuy;百克鉗；針持和縫線等。

1.2 手術方式 術前常規灌腸、陰道準備,麻醉方式為全麻,建立臍部第一穿刺孔置入腹腔鏡,如子宮大于16周置鏡孔建立在臍上2 cm, 另建立上腹部2個操作孔,劍突下5 mm穿刺錐, 右肋緣下3 cm鎖骨中線外1.5 cm, 10 mm穿刺錐, 以利于婦科操作, 超聲刀切除膽囊裝入取物袋內取出, 關閉劍下操作孔, 調整鏡頭方向, 建立下腹部操作孔, 完成婦科手術, 對于婦科急腹癥如宮外孕、卵巢破裂等, 先行婦科手術,沖洗凈腹腔內積血, 再行外科手術, 闌尾切除術先完成婦科手術, 利用婦科穿刺孔完成闌尾切除, 術中麻醉師配合調整體位。

2 結果

92例手術均順利完成,無中轉開腹,無術中術后并發癥發生,無輸血,術后患者恢復良好, 與常規腹腔鏡手術無明顯差別；聯合腹腔鏡手術在手術時間、術中出血等方面與2個單次腹腔鏡手術相當；聯合腹腔鏡手術住院費用8500元, 2個單次腹腔鏡手術費用15400元；聯合手術節約了一次醫療成本, 降低醫療開支, 提高了醫療效率, 推助整個醫療體系向更加有效的方向發展；聯合手術術后出院時間4.5 d, 普通腹腔鏡手術術后出院時間4.30 d, 不延長住院時間。

3 討論

3.1 腹腔鏡下多臟器聯合手術的病例選擇隨著腹腔鏡技術的不斷進步和腹腔鏡器械的不斷完善,其適應證范圍也愈來愈廣,過去需多次開刀才能完成的多臟器手術,現在可以在腹腔鏡下一次完成［2］。聯合腹腔鏡手術增加了術中風險, 增加了手術難度, 減輕了患者的創傷；減少了患者經濟負擔,節約了患者住院時間, 為患者提供高質量的技術, 滿足了患者的要求。

3.2 腹腔鏡下多臟器聯合手術的技術特點

3.2.1 專科特點 由婦科和外科醫生聯合共同完成手術,術中婦、外科共用操作孔的選擇, 增加了手術的難度, 由專科醫生完成本科手術, 術中分工明確, 為減少手術時間, 選擇經驗豐富、技術嫻熟的醫生完成本專科手術, 充分發揮專科手術特長, 術后并發癥發生率與普通腹腔鏡手術無顯著差異。

3.2.2 切口置鏡孔均為臍部, 如子宮大于16周置鏡孔建立在臍上2 cm, 第2孔位置不變, 第3孔位置選擇右肋緣下3 cm鎖骨中線外1.5 cm, 10 mm穿刺錐, 與婦科手術共用, 婦科子宮手術下腹部建立2個操作孔, 附件手術建立1個操作孔, 選擇合適切口配合舉宮器的使用,均可完成常規聯合手術；闌尾切除術共用婦科穿刺孔。

3.2.3 體位 為符合婦科、外科手術要求, 術前擺好體位,麻醉師根據術中要求實時調整體位, 患者仰臥位, 放置可調整腿架, 已婚患者放置舉宮器, 婦科手術時頭低臀高位, 外科手術時, 麻醉師根據術者要求向左或向右調整手術床, 以利于術野充分暴露。

3.2.4 手術順序 手術本著先易后難的原則, 腹腔鏡下首先完成相對容易的手術, 避免腹腔鏡難以完成手術中轉開腹時上下腹部同時切開, 術后婦、外科醫生再次檢查手術區域,無活動性出血, 必要時放置引流管, 術后觀察引流管情況,及時發現并治療并發癥。

3.2.5 操作技巧 術者豐富的手術經驗, 對盆、腹腔臟器解剖關系的熟練掌握, 是完成多臟器聯合手術必備的基礎, 特別是嫻熟的縫合和打結技術更是復雜手術順利完成的保證。膽總管的縫合、子宮動脈及宮頸殘端的縫合及打結,均是手術操作的關鍵［3］,是手術能夠順利完成的必備技術。

3.2.6 超聲刀和Ligasuy的使用提高工作效率,避免損傷鄰近臟器。在分離、解剖Calot三角時應避免長時間的電凝、電切,以防止熱電效應繼發膽管損傷［4］。在凝閉子宮動脈時,應用Ligasuy以防熱效應損傷輸尿管。術中如有出血,不可盲目電凝,沖洗后看清出血點提起再電凝,。

腹腔鏡的廣闊視野使多臟器聯合手術成為現實, 多個科室的精誠合作是保證手術順利完成的關鍵, 專科醫師不但要有豐富的手術經驗, 還要互相信任, 互相配合, 使聯合手術安全可行, 聯合手術減少了多個科室反復手術對患者的巨大痛苦合創傷, 減少了家庭多次護理患者的心理、經濟、社會負擔, 降低了醫療費用, 節約了醫療資源, 取得了患者和醫生均滿意的治療效果。

［1］ 李振亞,霍磊,魏亞元.經腹腔鏡下多臟器聯合手術的臨床應用.中國內鏡雜志, 2003,9(10):23.

［2］ 胡晉太,王少淵.腹腔鏡聯合多臟器手術18例報告.中國內鏡雜志, 2000,6(6):30.

［3］ Mc Mahon AJ,Odwyer PJ,Baxter TZ.Laoaroscopic interventionstudy into yesterday today and tomorrow.Digestive Diseases,1996,14(1):14.

［4］ Tittel A,Treutner KH,Titkova S,et al.New adhesion formationafter paparoscopic and conventional adhesiolysis a comparative studyin the rabbit.Surg Endose,2001,15(1):446.

Clinical application of Cornbined operation of gynecology and Surgery in the laparoscopic

CAO Ya-qiong, WU Li-fen, CHEN Xiao-min.
Department of gynaecology and obstetrics, Jilin Qianwei hospital, Changchun 130012, China

Subarachnoid anesthesia; Gynaecology; Combined Surgery; Safe and feasible; Conservation fo resources

130012 吉林省前衛醫院婦產科

【Absract】 Objective The broad vision to gynecologic laparoscopy, surgical joint surgery is safe, effective and feasible.Methods 92 cases 2008-2010 in our hospital in patients with combined surgery, operations were completed successfully.No conversion to open surgery, no postoperative complications.In the operation time, blood loss, postoperative discharge, time to discharge after laparoscopic surgery and so very ordinary.The cost of hospitalization, health care resources, the combined surgery is better than sub-second operation.Results 92 cases of operation were successfully Completed, No intraoperative and postopercitive complications No blood transfusion.Conclusion Laparoscopic the broad vision of multi-organ disease, a laparoscopic surgery combined therapy is safe and feasible.Creating a new era of surgery, reducing surgical trauma patients and the mental pressure, reducing the economic burden, saving medical resources.