妊娠期急性脂肪肝7例臨床分析

楊敏 王秀勤 李雪梅

妊娠期急性脂肪肝7例臨床分析

楊敏 王秀勤 李雪梅

目的 探討妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的臨床表現、診斷、治療及預后。方法 對2009年1月至2012年6月濮陽油田總醫院收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組資料7例患者首發癥狀均為消化道癥狀, 短期內可出現不同程度的肝腎功能損傷及凝血功能障礙, 嚴重時可發生彌漫性血管內凝血及多臟器損傷。結論 提高產科大夫對該病的診斷意識, 早期診斷, 盡快終止妊娠, 多科協作, 積極有效的支持治療是改善母兒預后的關鍵。治療條件不具備時盡快轉診。

妊娠期急性脂肪肝；診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是一種罕見的妊娠晚期產科急重癥, 發病率為1/13 000~3/100萬［1］。文獻［2］報道, 最初患此病的孕產婦及圍產兒病死率可達到75%及85%。隨著對該病認識的深入及警惕, 在積極終止妊娠的基礎上, 給予恰當的對癥處理, 孕產婦及圍產兒病死率降至18%及23%［3］。但因該病發病率低, 且首發癥狀多為消化道癥狀, 仍易出現誤診, 延誤治療, 導致母兒不良結局的事件。故為進一步識別本病, 提高早期診斷, 早期治療率, 改善母嬰預后, 現將河南濮陽油田總醫院自2009年1月至2012年6月收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者診斷治療經過回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者7例, 占同期住院分娩的產婦0.09%。7例患者年齡20~34歲, 平均24歲。孕周為33~38周。經產婦2例, 初產婦5例, 雙胎1例, 單胎6例。新生兒男嬰6例,女嬰2例。孕產婦死亡2例, 圍產兒死亡2例。患者既往體健,均無肝炎病史。

1.2 臨床表現 患者首發癥狀均有惡心、嘔吐、煩渴、乏力、尿黃, 多數伴有上腹部不適及腹瀉。持續5~10 d, 進而出現黃疸、口干, 不伴皮膚瘙癢, 5例合并高血壓, 無蛋白尿, 3例合并中量腹水, 下肢水腫, 1例出現胎盤早剝, 胎死宮內。5例患者入院檢查皮膚、鞏膜黃染, 2例于分娩后逐漸出現皮膚鞏膜黃染。1例有皮下出血。心肺聽診無明顯異常。入院時3例先兆臨產, 1例胎心減慢, 1例胎盤早剝, 胎死宮內, 1例外院陰道分娩后轉入。1例無產科異常。

1.3 實驗室及輔助檢查 所有患者病毒肝炎標志物均為陰性。白細胞計數均升高15×104/L~40.1×104/L, 4例合并血小板輕度減少70×104/L~80×104/L, 3例合并輕-中度貧血；肝功能：谷丙、谷草轉苷酶輕度升高50~210 IU/L, 總膽紅素升高90 μmol/L~201 μmol/L, 均以直接膽紅素升高為主70 μmol/L~150 μmol/L, 膽堿酯酶1569 IU/L~4415 IU/L, 白蛋白14~28 g/L。2例血糖偏低, 余者正常, 肌酐均略升高158 μmol/L~248.2μmol/L。血凝常規均嚴重異常, 纖維蛋白原0.4~1.2 g/L,凝血酶原時間活動度12.7%~40.4%, 凝血酶原時間及部分凝血酶原時間均延長。超聲檢查：3例產科超聲無明顯特異性, 2例合并羊水減少,1例合并胎盤早剝、胎死宮內, 1例分娩后。肝膽超聲5例提示輕度脂肪肝, 6例合并膽囊壁水腫, 5例合并中-大量腹水, 2例少量腹水。

1.4 診斷 本病診斷主要依靠病史和臨床癥狀及特征性的實驗室檢查。肝穿活檢病理診斷為確診標準, 但因AFLP患者往往合并嚴重的凝血功能障礙, 有明顯的出血傾向, 故一般不宜采用。本組7例患者2例為分娩前診斷, 4例為分娩后回顧診斷, 1例外院分娩后轉入本院診斷該病。

2 結果

5例均于入院后1天內終止妊娠, 1例分娩后轉入本院, 1例診斷后未分娩直接轉上級醫院。其中1例入院時宮口近開全, 經陰分娩, 分娩后發生產后出血, 給予子宮動脈栓塞治療。分娩后回顧病史及實驗室檢查, 診斷該病, 立即給予激素應用, 補充凝血因子, 糾正貧血, 糾正低蛋白血癥。因黃疸進行性加重, 出現膽酶分離, 腎功能不全, 轉上級醫院。此后隨訪, 該患者經過人工肝治療后好轉出院。2例因胎兒窘迫行急診剖宮產, 均于術中發現臟器黃染, 回顧診斷該病, 其中1例術中發生產后出血, 雖于術后給予輸血支持治療, 但病情發展迅速, 出現多臟器衰竭, 終因搶救無效死亡。另1例術后轉上級醫院行肝移植挽救生命。1例入院時已經胎死宮內, 并且發生胎盤早剝, 失血性休克, 遂急診行剖宮取胎術, 術中術后大量輸血, 入院時查血凝常規嚴重異常, 單純以胎盤早剝, DIC解釋, 但術中術后多次輸血治療后血凝常規無改善, 并出現腹水、黃疸, 追問病史, 一周前有消化道癥狀, 術后補充診斷為妊娠期急性脂肪肝, 轉上級醫院, 隨訪該患者給予大量支持治療, 并人工肝血漿置換治療2周后治愈出院。1例因子癇前期入院, 入院時詳細詢問病史, 有消化道癥狀3 d, 查凝血常規異常, 膽紅素及轉氨酶輕度升高, 胎心監護提示晚期減速, 診斷該病, 給予補充凝血因子后行剖宮產術, 術中出血量正常, 新生兒評3分, 體質量1500 g, 轉兒科放棄治療后死亡, 產婦術后轉ICU, 給予保肝, 補充凝血因子, 補充白蛋白, 應用激素等支持治療后3周治愈出院。1例外院分娩后轉入本院, 進行性出現膽酶分離, 肝性腦病, 大量腹水, 轉上級醫院, 出現多臟器衰竭死亡。1例就診時發現黃疸, 追問病史有消化道癥狀一周, 實驗室檢查支持該病診斷, 直接轉上級醫院, 此后失訪。

3 討論

AFLP是妊娠后期特有的肝病, 以嚴重的肝功能障礙為主的急性多臟器損傷性疾病, 臨床呈暴發性經過, 出現急性肝衰竭, 肝性腦病, 腎功能衰竭及彌漫性血管內凝血(DIC),產后出血等, 危及母兒安危。該病多發于高齡和初產婦, 妊娠高血壓疾病, 雙胎, 男胎［4］。發病機制尚不明確, 越來越多的學者認為, AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能缺陷有關(fatty acid oxidation, FAOD)。另外, 妊娠晚期, 孕婦體內雌、孕激素分泌增加, 肝臟合成三酰甘油增多, 如此時有營養失衡因素存在, 即可導致脂肪氧化物質缺乏或與脂肪轉化有關的酶系統受損, 使孕婦出現脂肪代謝障礙［5］, 體內自由脂肪酸濃度增高, 繼而導致肝功能損害。

AFLP起病隱匿, 病情兇險, 發展迅速。早期診斷是改善母兒預后的關鍵。但因為該病早期主要表現為消化道癥狀,容易發生誤診、漏診, 就診時往往伴發胎兒窘迫, 妊娠高血壓疾病或胎盤早剝等產科急癥情況, 處理急癥時也易忽視本病的存在。本組接診的7例患者, 僅有兩例于分娩前診斷該病, 1例分娩前診斷明確, 給予充分術前準備, 改善凝血障礙后手術, 術中出血得以控制, 避免產后出血的發生。

對該病的治療原則是一旦確診或高度懷疑AFLP, 無論病情輕重, 病程早晚, 均應盡快終止妊娠［6］, 并給予最大限度的支持治療。迄今為止, 尚無產前康復的先例。終止妊娠方式意見不一, 更多傾向于剖宮產, 當患者有凝血功能障礙,盡快輸注大量新鮮血漿以擴充血容量、補充凝血因子、減少血小板凝集, 若剖宮產術中出血經保守治療無效時, 可行次全子宮切除術。產后的支持療法尤為重要, 并嚴密監測血糖、凝血功能等。腎功能衰竭和利尿無效時應及時行血液透析或血漿置換, 肝功能衰竭時可以進行輔助性肝移植或人工肝治療。限于本院尚無血漿置換, 肝移植條件, 故本院診斷該病后均建議患者轉診上級醫院。無法轉診者轉入本院ICU, 在多科協助下給予保肝、支持、抗感染、糾正凝血障礙、糾正貧血等綜合治療。1例得以痊愈出院。AFLP產后不宜哺乳,治愈后無后遺癥, 故應重視妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠時可能復發, 康復后盡量避免再次妊娠。

綜上所述, 早期診斷和盡早終止妊娠, 給予有效的支持治療是治療AFLP的關鍵。早期診斷需要產科醫生對該病有充分的認識, 提高警惕, 重視妊娠晚期的消化道癥狀, 詳細全面的詢問病史, 重視實驗室檢查。一旦考慮該病, 立即組織包括產科、消化科、腎病科、血液科、ICU、麻醉科、兒科多科醫師協同搶救, 醫院條件不具備的及時轉診。

［1］ 林其德.提高對妊娠合并肝病的認識.中國實用婦科與產科雜志, 2001,17(6):321.

［2］ Varner M,Rinderknecht N K.Acute fatty metamorphosis of pregnancy.A maternal mortality and literature review.J Reprod Med,1980,24(4):177-180.

［3］ Knox T A,Olans L B.Liver disease in pergnancy.NEngland J Med,1996,335(8):569-576.

［4］ Kapan MM.Acute fatty liver Of pregnancy.N Engl J med, 1985, 313(6):367-370.

［5］ 蘇雪松, 王瑞.13例妊娠期急性脂肪肝臨床分析.中國婦幼保健, 2008, 23(7):912-914.

［6］ 姚穗, 歷碧蓉.急性妊娠期脂肪肝12例臨床分析.中華婦產科雜志, 2006,41:344-346.

457001 河南濮陽油田總醫院