游離第二足趾移植急診一期修復(fù)拇指和手指缺損

王濤 胡洪良

游離第二足趾移植急診一期修復(fù)拇指和手指缺損

王濤 胡洪良

目的 探討應(yīng)用游離第二足趾(或)帶足背皮瓣移植一期修復(fù)拇指和手指缺損的手術(shù)方法和效果。方法 回顧總結(jié)57例病例資料,共57例71指缺損, 行游離第二足趾(或)帶足背皮瓣移植,修復(fù)再造拇指和手指。結(jié)果 除4例出現(xiàn)血管危象經(jīng)探查成活外, 其余所有再造指均全部順利成活。本組2例出現(xiàn)小面積皮膚壞死, 另1例輕度感染, 經(jīng)換藥愈合, 其余均一期愈合。53例得到隨訪, 時(shí)間6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)29例, 良19例,可5例, 優(yōu)良率90.56%。足背供區(qū)不能封閉者行游離皮片植皮均成活, 無(wú)破潰。術(shù)后供足2~3個(gè)月可恢復(fù)正常的行走、負(fù)重功能, 無(wú)跛行。結(jié)論 利用游離第二足趾移植再造是修復(fù)拇、手指缺損的有效方法。

手損傷；移植；再造；顯微外科

拇指占據(jù)全手功能40%, 食指、中指分別占20%功能,手指缺損特別是拇指、食指、中指缺損將嚴(yán)重影響患手功能。2001年1月至2011年12月, 我們游離第二足趾或同時(shí)攜帶足背皮瓣, 急診一期移植再造不同程度的拇、手指缺損, 共57例71指, 成活57例71指, 成活率100%, 取得理想效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例共71指。年齡最小9歲, 最大49歲, 平均31歲。其中男40例49指, 女17例22指, 受傷手指中：?jiǎn)沃?3例43指, 2指者14例28指。致傷原因：擠壓傷37例, 電鋸毀損傷9例, 熱壓傷6例, 絞傷11例。分類：按王澍寰［1］分類法57例71指中, Ⅱ度34指, Ⅲ度25指,Ⅳ度9指, Ⅴ度3指；切取情況：?jiǎn)蝹?cè)第二足趾35例35趾,雙側(cè)第二足趾14例28趾, 單側(cè)第二足趾同時(shí)切取攜帶足背皮瓣8例, 最大7 cm×9 cm,最小4 cm×5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法, 根據(jù)每例病例情況選用全麻或臂叢+連續(xù)硬膜外麻醉(或腰麻)。

1.2.2 手術(shù)方法, 術(shù)中應(yīng)用止血帶止血, 確保視野清晰。對(duì)患肢常規(guī)消毒、鋪巾、清創(chuàng), 對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱、指骨及皮膚的損傷情況進(jìn)行清理解剖備用。供趾的選擇, 完成患手的清創(chuàng)后, 根據(jù)患指的情況再造單指取一足第二足趾, 再造二指取雙足第二足趾。再造拇指取對(duì)側(cè), 食指如需吻合指-趾動(dòng)脈則取同側(cè), 如需吻合足背動(dòng)脈的則取對(duì)側(cè), 中指依其他指而定。吻合足背動(dòng)脈者, 術(shù)前應(yīng)用多普勒先探測(cè)第一跖背動(dòng)脈的類型。切取第二足趾或帶足背皮瓣移植第二足趾后,按照先固定骨支架、縫合肌腱、縫合神經(jīng)、吻合血管、封閉創(chuàng)面的順序進(jìn)行手術(shù)。支架的重建采用單根克氏針貫穿、交叉鋼絲及單根克氏針貫穿加交叉鋼絲固定等方法, 根據(jù)具體病例決定。肌腱的修復(fù), 先修復(fù)屈指肌腱, 調(diào)整張力后, 再修復(fù)伸指肌腱。血液循環(huán)的建立, 只要條件允許, 盡可能以吻合指-趾動(dòng)脈重建血液循環(huán)；對(duì)于帶有足背皮瓣者, 則吻合足背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈。神經(jīng)的修復(fù), 吻合趾底固有神經(jīng)和手指殘端的指固有神經(jīng), 如果受指無(wú)可吻合的神經(jīng), 則必須進(jìn)行神經(jīng)轉(zhuǎn)移, 至少修復(fù)再造指功能側(cè)的感覺(jué), 轉(zhuǎn)移的神經(jīng)來(lái)自于供指的相對(duì)非功能側(cè)。供足處理, 僅取足趾, 則供足可直接關(guān)閉, 但帶取足背皮瓣, 創(chuàng)面不能直接閉合則行全厚皮片植皮術(shù)。切取第二足趾后趾間韌帶已被破壞, 要將其修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 所有病例術(shù)后均以石膏托固定傷手及供足, 回病房后予以絕對(duì)臥床10~14 d、抬高患肢至心臟水平,保持室溫22~25℃、“三抗”等治療, 預(yù)防血管危象, 一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。及時(shí)更換敷料, 保持傷手及供足干潔。2周左右拆線, 4周左右去除外固定, 6~8周視骨愈合情況拔出克氏針, 配合理療、體療進(jìn)行鍛煉。

2 結(jié)果

除4例出現(xiàn)血管危象經(jīng)探查成活外, 其余所有再造指均全部順利成活。本組2例出現(xiàn)小面積皮膚壞死, 另1例輕度感染經(jīng)換藥愈合, 其余均一期愈合。53例得到隨訪, 時(shí)間6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)29例, 良19例, 可5例, 優(yōu)良率90.56%。供足術(shù)后2~3月恢復(fù)行走、負(fù)重功能, 無(wú)跛行。

3 討論

采用足趾, 尤其是第二足趾移植再造拇、手指的報(bào)道很多, 成功率很高, 被認(rèn)為是拇、手指再造的理想方法［3-6］。然而,再造手指不同于斷指再植, 血管口徑、肌腱修復(fù)、力線調(diào)整、供區(qū)的并發(fā)癥等較多問(wèn)題存在［5,6］。如何使被修復(fù)的手指有功能同時(shí)供足功能不受影響, 是手外科外科醫(yī)師在做足趾移植前必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。

3.1 再造固定方法和再造手指力線調(diào)整 再造手指不同于再植手指, 再造手指處于良好的對(duì)掌、對(duì)指位。否則術(shù)后盡管手指成活, 但不能對(duì)掌、對(duì)指位, 功能差, 造成持物不能,再造指無(wú)意義［5］, 因此利用跖趾關(guān)節(jié)重建掌指關(guān)節(jié)功能者,要對(duì)跖趾關(guān)節(jié)作相應(yīng)處理, 手術(shù)中使跖趾關(guān)節(jié)由背伸位置改為掌曲位, 必須將跖骨頭處于90°位后, 將跖骨頭底面的軟組織和骨皮質(zhì)清除, 將該斷面與掌骨骨折面進(jìn)行內(nèi)固定, 掌指關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)對(duì)掌、對(duì)指功能。同時(shí)調(diào)整肌腱張力也非常重要, 過(guò)于松弛, 過(guò)于緊張也會(huì)對(duì)患指力線造成影響。單一克氏針貫穿固定骨折方法, 操作簡(jiǎn)便、省時(shí)［7］, 但此方法常難以克服趾體旋轉(zhuǎn)；采用交叉克氏針或交叉鋼絲或交叉克氏針+交叉鋼絲固定, 固定可靠并可防止旋轉(zhuǎn), 交叉克氏針操作時(shí)易損傷移植趾的血供, 且此二種方法難以克服足趾末節(jié)的自然跖屈。為此我們對(duì)47指以克氏針貫穿+交叉鋼絲固定, 待術(shù)后7~10 d左右移植趾血供穩(wěn)定、足趾末節(jié)跖屈有所改善后, 拔去克氏針, 即可進(jìn)行功能鍛煉；21例克氏針縱穿內(nèi)固定, 4周拔去克氏針；3例行鋼絲內(nèi)固定, 3周行功能鍛煉。郭現(xiàn)輝［7］等采用AO鋼板內(nèi)固定療效較好, 我們認(rèn)為足趾移植拇手指再造時(shí)間要求較為嚴(yán)格, AO鋼板內(nèi)固定操作復(fù)雜,足趾與手指骨骼斷面不一致處理較為困難, 不宜采用。

3.2 注重前足橫弓及韌帶組織的修復(fù) 足部三弓中橫弓對(duì)人體影響較大, 橫弓隨足抬起, 著地而上升, 負(fù)重時(shí)變平, 所有跖骨貼近地面, 它對(duì)吸收震動(dòng)非常重要, 所以要設(shè)法維持該弓。手術(shù)中切除第二足趾使該弓破壞, 從而使足的穩(wěn)定性受到影響, 第二足趾切除后一定要修復(fù)跖骨頭橫韌帶和拇收肌橫頭, 必要時(shí)行拇短伸肌腱移植修復(fù)之, 以減少術(shù)后對(duì)供足的影響。切取第二跖骨或移植第二跖趾關(guān)節(jié)時(shí), 應(yīng)切除第2足趾, 并將第1、3跖骨頭牢固固定。

［1］ 王澍寰.手外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:546-599.

［2］ 潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志, 2000,16:130-135.

［3］ 劉明.游離第二足趾移植急診拇指再造臨床效果分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5:97-98.

［4］ 黃東, 牟勇, 吳偉熾, 等.不同部位拇指缺損的再造31例.中華顯微外科雜志, 2010, 33:507-507.

［5］ 胡洪良, 陳濱, 宋文超, 等.急診雙側(cè)第二足趾移植再造重建毀損手指功能.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6:589-590.

［6］ 仇申強(qiáng), 王增濤, 孫文海, 等.手指再造術(shù)中踇甲瓣供區(qū)的修復(fù).中華顯微外科雜志, 2011, 34:272.

［7］ 郭現(xiàn)輝, 江宏, 羅庚, 等.足趾移植手指再造術(shù)中AO微型鋼板的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué), 2005, 26:1620-1621.

471000 河南省洛陽(yáng)市洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院骨三科(王濤)；河南省漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科(胡洪良)