外傷性硬膜下積液的手術(shù)治療體會(huì)

王松周

外傷性硬膜下積液的手術(shù)治療體會(huì)

王松周

目的 探討外傷性硬膜下積液的發(fā)病原因、形成機(jī)制及治療方法。方法 本文對(duì)31例外傷性硬膜下積液患者進(jìn)行分析, 所有患者均行手術(shù)治療。結(jié)果 21例術(shù)后隨訪屬于治愈/好轉(zhuǎn)型,達(dá)到臨床痊愈。9例屬于穩(wěn)定/加重型, 其中7例行硬膜下腔-腹腔分流術(shù)后痊愈, 2例行開(kāi)顱溝通外側(cè)裂術(shù)后痊愈。1例屬于演變型, 形成慢性硬膜下血腫, 行血腫鉆孔引流術(shù)后痊愈。結(jié)論 外傷性硬膜下積液的治療應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證, 并采用不同的手術(shù)方法才能達(dá)到較滿意的治療效果。

外傷性硬膜下積液；手術(shù)治療

外傷性硬膜下積液在臨床工作中比較常見(jiàn), 本文總結(jié)2008年5月至2012年3月外傷性硬膜下積液患者的手術(shù)治療, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者, 其中男22例, 女9例；年齡1 0月~86歲, 平均45.5歲；致傷原因：跌倒摔傷24例,車(chē)禍傷6例, 打擊傷1例。

1.2 臨床癥狀 27例頭部疼痛, 23例伴惡心嘔吐, 6例出現(xiàn)癲癇, 3例有輕偏癱, 7例出現(xiàn)嗜睡, 5例有精神異常(抑郁、淡漠、欣快)等, 8例頭脹頭暈, 9例記憶力明顯下降, 4例出現(xiàn)病理征陽(yáng)性。

1.3 輔助檢查 31例患者均行CT檢查, 頭顱CT傷后第1~3天發(fā)現(xiàn)外傷性硬膜下積液8例, 第3~7天發(fā)現(xiàn)19例, 第7~14天發(fā)現(xiàn)4例。單側(cè)外傷性硬膜下積液22例, 其中額部5例, 額顳部10例, 額顳頂5例。雙側(cè)外傷性硬膜下積液9例。CT值5~15 Hz, 體積最大厚度0.8~1.5 cm, 示8例中線移位超過(guò)1 cm。按照估算血腫的方法計(jì)算硬膜下積液量：1/2×長(zhǎng)徑×層數(shù)×層厚。

1.4 治療方法 31例患者均行手術(shù)治療。依據(jù)CT定位行單側(cè)或雙側(cè)鉆孔引流術(shù), 術(shù)中將引流管放置在積液腔內(nèi), 引流管大致在術(shù)后3~7 d并復(fù)查CT確認(rèn)積液消失后才能拔出。隨訪1~6個(gè)月, 7例患者行硬膜下腔-腹腔分流術(shù)治療, 2例患者行開(kāi)顱溝通外側(cè)裂池術(shù)治療, 1例患者行血腫鉆孔引流術(shù)治療。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照劉玉光［1］對(duì)外傷性硬膜下積液的分型, 判斷療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈/好轉(zhuǎn)型：臨床癥狀好轉(zhuǎn), CT動(dòng)態(tài)顯示積液消失或逐漸減少。②穩(wěn)定型：臨床癥狀無(wú)明顯轉(zhuǎn)變, 1月后CT顯示積液無(wú)增多或減少。③加重型：臨床癥狀逐漸加重, 1個(gè)月后動(dòng)態(tài)CT顯示積液逐漸增多。④演變型：出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀, 動(dòng)態(tài)CT觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[。

2 結(jié)果

本組31例患者, 隨訪1~6個(gè)月屬于治愈/好轉(zhuǎn)型的21例, 年齡平均51.6歲, 性別男:女=1.3：1.一側(cè)硬膜下積液總量：術(shù)前平均值為64.7 ml,術(shù)后平均值為21.3 ml。9例術(shù)后隨訪6個(gè)月屬于穩(wěn)定/加重型, 平均年齡65.9歲, 男：女=1.81:1, 一側(cè)硬膜下積液總量, 術(shù)前平均值為67.5 ml,術(shù)后平均值為69.8 ml, 復(fù)查CT結(jié)果積液無(wú)明顯改善, 甚至增多。此9例患者中, 行硬膜下腔-腹腔分流術(shù)7例, 術(shù)后2周至3個(gè)月, 復(fù)查CT觀察積液完全消失2例, 明顯減少4例。另2例行開(kāi)顱溝通外側(cè)裂池術(shù), 術(shù)后隨訪3個(gè)月, 確定積液明顯減少1例, 積液完全消失1例。余1例屬于演變型, 術(shù)后1個(gè)月演變成慢性硬膜下血腫, 經(jīng)行血腫鉆孔引流術(shù)后治愈。

3 討論

外傷性硬膜下積液是因外傷導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位, 位于前顱窩底的蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)撕裂, 腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流至硬膜下腔且出現(xiàn)回流障礙所至。目前外傷性硬膜下積液的治療基本達(dá)成共識(shí), 對(duì)于沒(méi)有臨床癥狀且積液量較小, 可以觀察,大多自行吸收。如有顱內(nèi)壓高或局灶性神經(jīng)癥狀者原則上應(yīng)手術(shù)治療, 且首選治療方法是顱骨鉆孔引流被［2］。然而在臨床中, 有的患者經(jīng)鉆孔引流術(shù)后效果欠佳, 經(jīng)研究原因和機(jī)理大致如下：鉆孔引流存在蛛網(wǎng)膜的單向活瓣作用, 而大部分患者為老年合并有腦萎縮, 或者有的患者應(yīng)用脫水劑, 術(shù)后早期腦復(fù)張出現(xiàn)困難, 導(dǎo)致積液引流不徹底, 臨床癥狀改善不明顯甚至加重, 未取到理想手術(shù)效果。如果延長(zhǎng)引流時(shí)間則可能引起顱內(nèi)感染, 甚至?xí)饑?yán)重后果［3］。因此, 應(yīng)運(yùn)用不同的手術(shù)方法處理鉆孔引流術(shù)效果不佳的患者。其方法為：硬膜下腔-腹腔分流術(shù), 開(kāi)顱溝通外側(cè)裂池術(shù), 顳肌貼敷等。本文報(bào)道31例患者行鉆孔引流術(shù), 其中21例取得滿意效果, 10例效果欠佳。其中積液形成慢性硬膜下血腫而經(jīng)行鉆孔引流術(shù)治愈1例, 余9例患者行腹腔分流術(shù)7例,行開(kāi)顱溝通外側(cè)裂池術(shù)2例, 術(shù)后2周至3個(gè)月復(fù)查CT顯示硬膜下積液均明顯減少或消失。作者認(rèn)為, 如果鉆孔引流失敗, 硬膜下腔-腹腔分流術(shù)具有術(shù)式簡(jiǎn)單易操作等優(yōu)點(diǎn),不失為解決難治性硬摸下積液的首選方法。但術(shù)中有幾點(diǎn)需要注意, 一是無(wú)菌操作一定要嚴(yán)格。二是適宜應(yīng)用低壓分流管(非抗虹吸)。但有的患者硬膜下積液蛋白濃度高, 因?yàn)槿菀滓鸲鹿懿贿m宜于該術(shù)式。對(duì)于硬膜下積液蛋白濃度高的患者, 可行開(kāi)顱手術(shù)溝通外側(cè)裂池。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn), 加上作者體會(huì), 在開(kāi)顱溝通外側(cè)裂池術(shù)中也應(yīng)注意, 首先術(shù)中剝除積液中纖維蛋白形成的包膜是關(guān)鍵, 再者是要盡量開(kāi)放外側(cè)裂池, 最后是一定達(dá)到硬膜下腔沒(méi)有出血, 并縫合硬膜要嚴(yán)密, 從而避免因術(shù)后血性液體的影響形成腦池再度粘連而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

［1］ 劉玉光, 賈濤, 劉猛, 等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn) .中華外科雜志, 2003,41(10):763-765.

［2］ 姚瑜, 劉偉國(guó), 等.顱骨大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)硬膜下積液的臨床分析.中華創(chuàng)傷雜志, 2005,21(12):714-715.

［3］ 陳風(fēng)華, 方加勝, 等.外傷性硬膜下積液的治療.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2006,23(8):1260-1261.

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