指尖再植52例的臨床體會與總結

王健

指尖再植52例的臨床體會與總結

王健

目的 探討指尖離斷再植的臨床效果 方法 對離斷指尖行顯微鏡下全面的微量清創, 標記指動脈、指神經及盡可能找到的指腹皮下靜脈并吻合之。如遠端找不到可吻合之靜脈, 則采取遠端動脈靜脈化或僅吻合單一指動脈視情況行指體末端腹側真皮下小切口放血。結果 臨床再植52例, 62指其中61指成活1指壞死。術后隨訪6~12個月, 成活指指甲生長良好、無畸形、指腹飽滿, 痛、溫覺恢復,兩點分辯覺達4~5 mm。結論 掌握良好的顯微外科技術及靈活的手術技巧是提高指尖斷指再植成活率的有效途經。

指尖離斷；再植；手術技巧

拇、手指的指尖離斷傷是手外科的常見損傷。隨著我國顯微外科事業的不斷發展各類斷指再植技術都已相當成熟。其中指尖離斷作為特殊類型斷指再植也取得了突破性進展［1,2］。自2007年10月至2012年10月, 河北省黃驊市骨科醫院應用顯微外科技術對52例, 62指指尖離斷進行再植,取得良好的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例37指, 女20例25指, 年齡(17-51歲)平均28歲。其中切割傷10例11指, 軋傷20例24指, 機器擠壓傷22例27指。拇指10例、食指21例、中指15例、環指10例、小指6例。甲根部離斷40指, 甲中分以遠離斷22指。52例62指均為指尖完全離斷傷, 熱缺血時間為：0.5~3 h, 通血時間為：4.5~5.5 h。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉 采用持續臂叢阻滯麻醉或指根阻滯麻醉, 均取仰臥位。

1.2.2 止血帶 如臂叢麻醉在氣囊止血帶下進行, 如為指根阻滯麻醉則采用指根橡皮筋止血帶阻斷。

1.2.3 清創與再植 手術顯微鏡下, 先對近端指體行創面清創根據指端動脈噴血點, 清理標記指動脈及其附近的指神經, 在掌側真皮下尋找標記指掌側靜脈。再行遠端離斷指體創面鏡下全面微量清創, 并根據近端動脈、神經及靜脈相應位置尋找并標記離斷指體創面對應處的血管及神經。末節指骨斷端用0.8 mm克氏針逆行貫穿固定, 指尖斷指再植方法：固定指骨-縫合甲床-吻合動脈-吻合神經-吻合靜脈-縫合皮膚。手術在10倍顯微鏡下進行, 神經吻合用11-0無損傷縫針縫合2~4針, 吻合動脈用12-0無損傷縫針縫合4~6針。術后常規抗炎、抗痙攣、抗凝補液治療, 密切觀察患指血運情況。

2 結果

52例62指成活61指, 壞死1指, 活率98% 。所有病例獲得6~12個月隨訪, 外觀及功能都得到比較滿意的恢復,成活再植指尖指甲生長良好, 無畸形, 指腹飽滿, 痛、溫覺恢復, 兩點分辯率4~5 mm, 達到良好的治療效果。

3 討論

手是我們勞動的工具, 也是人的“第二張臉”, 指尖作為手部感覺最敏感的部位, 在生產生活中與物體接觸最密切。隨著人們生活水平及文化素質的不斷提高, 對美的追求也越來越高, 當人們遭遇指尖外傷缺損時不僅在生理上產生不便,更會在精神上承受莫大的痛苦和壓力, 尤其是一些青年男女及特殊工作人群, 因此指尖斷指再植是非常必要的, 提高顯微外科技術, 加強指尖再植手術技巧, 提高再植成活率, 是每一名顯微外科醫生的職責所在。

3.1 指尖的概念 指尖一般指甲弧影以遠的末節指體, 目前認為甲根平面以遠的指體均為指尖［3］。根據Yamano(1985)對手指遠端部分離斷分區, 凡屬Ⅲ區以遠部分離斷應屬于指尖離斷, 指尖的離斷可以是橫行的也可以是斜行的［4］, 在臨床上通過Yamano分區可以直觀的了解指離斷平面血管情況,制定對指尖再植手術方案。

3.2 術中應注意的一些問題 尋找血管往往是術中遇到的最棘手的問題, 我們的經驗是：先了解近端血管位置及其情況, 再以此為依據判定遠斷端的血管位置及其情況, 做到心中有數。另外通過擠壓遠端指腹尋找出血點或尋找因此舉而暴露出來的血管殘端也不失為一種有效的手段。最后熟知指尖部血管的解剖對手術尋找血管也有很大的幫助：對指尖部以遠部分, 指固有動脈的主要末支與對側同名動脈吻合后形成指端動脈弓, 向遠端發出4~6條主要分支, 血管外徑為0.3~0.5 mm, 走行于掌側屈肌腱附著處表面, 移行至甲中部以遠后合成1~4支大分支, 以中央支動脈最粗, 外徑為0.1~0.2 mm, 可供吻合［5］。

另外, 指尖再植中對血管的處理也至關重要。指尖部血管口徑纖細, 尤其是掌側靜脈管壁極溥, 分離與吻合血管時切勿損傷。在吻合動靜脈的比例上, 我們本著如果在甲根部離斷, 吻合動脈與掌側指腹靜脈, 吻合比例1：1或1：2。對于遠端找不到靜脈的病例, 采用遠端動脈靜脈化的方式來處理, 即遠端的1條動脈與近端的1條動脈吻合, 另一條遠端的動脈與近端的一條靜脈吻合。值得一提的是：臨床中還會遇到甲中以遠的指尖離斷傷, 遠近端均無靜脈可供吻合, 此種情況下則僅吻合1條動脈, 術后視情況決定是否行再植指體末端腹側真皮淺層小切口放血。本組4指, 3指末行小切口放血, 1指術后出現靜脈危象而行末端腹側真皮淺層4 mm小切口放血, 4指均最終成活。分析原因考慮與指尖以遠手指組織有限, 相對比較耐受缺血低氧, 而指端血管供血量有限容易與傷口周圍滲血行成平衡, 加之甲中部以遠指體毛細血管相對較豐富, 側支循環建立快, 當創面出血停止時, 已有部分靜脈回流建立, 并依此最終建立完整的側支循環。

3.3 指尖再植的優點 ①指尖再植術后指腹飽滿, 感覺靈敏, 指甲完整, 外形極佳。②因不涉及肌腱粘連問題遠指間關節靈活, 術后效果確切, 患者滿意。③無需修復肌腱, 手術步驟簡化, 易于掌握。

3.4 指尖再植的缺點 指尖血管纖細, 無論解剖分離與吻合均需要精細的顯微外科技術, 加之斷端血管情況的不確定性, 加大了手術技術難度與手術風險。

［1］ 龐水發, 常湘珍, 張方晨, 等.顯微外科在手外科的應用與進展.中華顯微外科雜志, 2009, 33:177-180.

［2］ 龐德云, 謝振榮, 宋君, 等.幼兒指尖斷指再植.中華顯微外科雜志, 2008, 31:303-304.

［3］ 周曉, 許亞軍, 芮水軍, 等.指尖橫形離斷傷的分型及修復方法探討.中國修復重建外科雜志, 2008, 22(9):1090.

［4］ 程國良.手指再植與再造.北京：人民衛生出版社, 2005: 151-155.

［5］ 徐暉, 李杰文, 肖六軍.甲根以遠的斷指再植臨床體會.中華顯微外科雜志, 2005, 28:73.

061100 河北省黃驊市骨科醫院手外科顯微外科