危重燒傷早期應用連續性血液凈化的體會

朱慧穎

危重燒傷早期應用連續性血液凈化的體會

朱慧穎

目的 探討連續性血液凈化對危重燒傷患者的治療作用。方法 12例危重燒傷患者早期接受CBP治療。結果 本組患者12例全部存活。結論 早期開始CBP治療可延緩危重燒傷患者SIRS和MODS的發生發展, 使患者能夠平穩度過危重期, 提高危重燒傷的治愈率。

血液凈化；危重燒傷；炎癥介質

河南省鄭州市第三人民醫院自2002年以來 , 采用連續性血液凈化(continuous blood purification CBP)治療危重燒傷患者12例, 取得良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組危重燒傷患者中, 男8例、女4例,年齡25~55歲, 燒傷總面積為61%~98%TBSA, 深Ⅱ、Ⅲ度25%~53%。入院時間在傷后0.5~9.0h。燒傷原因分別為熱濃堿液燒傷4例；鋼水燙傷3例；墜入熱工業廢水池內燒傷2例；鍋爐熱水傷1例；其他原因燒傷2例。本組患者傷前均健康,無燒傷復合傷及吸入性損傷。

1.2 方法 入院后快速建立靜脈通道, 足量快速補液, 積極防治休克, 休克期補液參照公式計算［1］, 并根據臨床指標進行調整, 盡快恢復良好的血液灌流。在傷后盡早腸外、腸內營養支持治療。適時創面清創, 給予暴露、半暴露、包扎處理創面, 環形焦痂予以切開減張, 早期合理足量使用抗菌藥物, 鎮靜、止痛等綜合治療。同時立即給予連續性血液凈化(CBP)治療, 應用連續性靜脈—靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)方式, 以盡量避開創面穿刺為原則, 穿刺股靜脈或者右側頸內靜脈, 留置單針雙腔導管建立血管通路。使用美國百特公司的Baxter BM25床邊血濾機, NA69血濾器(膜面積1.6 m2)。常規應用肝素抗凝法, 置換液采用南京軍區總醫院配方, 4 L/袋,內含5%葡萄糖1000 ml、等滲鹽水3000 ml。置換液流量3000~4000 ml/h, 所有置換液均以前稀釋方式輸注, 5%碳酸氫鈉250 ml同步勻速輸入。每2~4 h檢測血液生化指標及血氣分析, 根據檢驗結果調整置換液內氯化鉀和碳酸氫鈉用量, 根據血壓、尿量、中心靜脈壓值及補液情況隨時調整每小時超濾量。連續治療8~12 h更換血濾器和血濾管路。若病情需要, 持續進行, 3 d后改為間斷治療, 每天進行10~12 h。治療期間嚴密監測患者的生命體征。待患者病情好轉, 各項生化指標正常和(或)尿量增多時即停止CBP治療。

2 結果

12例危重燒傷患者, 進行CBP治療3~12 d后, 各項生化指標恢復正常, 病情穩定。3例因為入院時間晚, 在6 h以后, 開始治療前已無尿, 尿素氮(BUN)(25±5)mmol/L, 肌酐(Cr) (455±113)μmol/L, 治療3d后尿量增加, 6d后進入多尿期。12例患者均出現血尿、蛋白尿, 轉氨酶升高, 經過CVVH治療逐漸恢復正常, 生命體征基本平穩, 未出現電解質紊亂。2例患者在治療第4天、7天、10天胸片檢查均提示雙肺野斑片狀模糊影, 其中1例呼吸機支持治療。12例患者均存活,住院時間36~100 d。

3 討論

危重燒傷患者常出現低血容量休克、感染、免疫、創面、營養代謝、水、電解質及酸堿平衡、內臟并發癥等方面的問題。休克和缺血—再灌注損傷是危重燒傷早期的主要矛盾。休克可致腎組織嚴重缺血、缺氧；燒傷應急反應加重腎實質缺血性損害。大面積燒傷后廣泛壞死組織存在, 焦痂釋放出大量燒傷毒素, 可加重缺血腎臟的損害。患者往往出現嚴重的肌紅蛋白或血紅蛋白尿, 易沉積和堵塞腎小管, 由于以上諸多因素可引起急性腎功能衰竭(acute renal failure ARF)。故大面積燒傷后立即輸液, 抗炎對癥治療, 對防止內臟病變和多器官功能衰竭的發生極為重要［2］。

CBP具有穩定的血流動力學, 持續、緩慢地清除液體和溶質, 精確調控水、電解質和酸堿平衡的特點, 并能有效地清除代謝分解產物如尿素氮、肌酐, 且轉氨酶回降, 提示肝、腎功能等得到改善。早期開始CBP治療為危重燒傷后大量補液及營養支持治療、保證患者體內液體相對平衡, 提供了有利條件, 為重癥患者提供了賴以生存的內環境平衡, 充分保證營養熱量供應, 增加了機體抗感染能力, 贏得機體修復時機。CVVH對溶質和液體的清除是在持續緩慢地狀態下進行, 治療過程更符合人體的生理狀態, 滲透壓變化小, 血流動力學狀態穩定, 溶質清除亦滿意, 使患者能夠平穩度過疾病的危重期, 較好的改善了患者的預后。

嚴重燒傷后皮膚的完整性大面積受到破壞, 其基本功能如天然屏障、體溫調節、保水及排泄等功能都失去平衡, 機體內環境和應激反應嚴重失調, 以及細菌、內毒素和壞死組織毒素吸收, 使血液和組織器官中炎癥細胞活化并釋放大量炎癥介質, 引起全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS), 造成多器官功能損害及血流動力學指標不穩定［3］。CBP通過對流和彌散、吸附作用, 能夠持續清除血液循環中存在的多種多余的炎癥介質［4,5］, 從而減輕或阻斷毒物的繼續損害作用。早期應用CBP能有效阻斷全身炎癥反應向MODS發展。

本組12例患者, 均于燒傷后早期應用CVVH,在燒傷毒素和多種炎癥介質等引起SIRS前, 及時地濾過, 改善了患者的多器官功能, 穩定了血液動力學指標, 去除了引起MODS的病理機制, 幫助危重燒傷患者暫時達到病理性穩態, 為患者進一步治療贏得了時機。

臨床觀察本組顯示, 危重燒傷患者早期應用CBP治療,降低了MODS的發生率, 提高了危重燒傷的治愈率, 降低了病死率。

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450006 河南省鄭州市第三人民醫院