城鄉居民基本醫療保障一體化的困境及對策研究

王飛鵬，都蘇艷

[摘 要]城鄉基本醫療保障一體化已成為大勢所趨，受到政府和社會的廣泛關注。赤峰市作為國家級醫療保障改革試點城市，自2008年開啟了醫療保障制度改革序幕，并取得了可喜成績，但仍面臨諸多困境，如保障水平差異大、醫療保險流動性差和醫療保障可持續性不足等等。為此，應從進一步健全保障體系、統一機構管理、完善現存保障體制入手，為城鄉基本醫療保障一體化提供制度保障。

[關鍵詞]基本醫療保障；城鄉一體化；困境；赤峰市

[中圖分類號]F840.625；R197.1 ［文獻標識碼］A [文章編號]1673-0461（201３）０2-0039-05

黨的十七大報告提出：“要加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，保障人民基本生活。到2020年要建立一個人人都享有基本醫療衛生服務的制度。”[1] 2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出“2011年基本醫療保險制度全面覆蓋城鄉居民”的政策目標[2]。這一重要的戰略部署為我國醫療保障事業科學發展指明了方向，標志我國醫療保障制度建設進入了統籌城鄉發展的新階段。

2008年赤峰市作為國家級醫療保障改革試點城市，開啟了該市醫療保障制度改革的序幕。先后建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度，在制度上實現了全民醫療保障。但由于受戶籍制度和城鄉二元經濟結構的影響，目前該市現有的醫療保障體系在管理中存在條塊分割、各自為政，制度、政策之間相互不銜接的問題，嚴重阻礙了該市城鄉醫療保障一體化進程。

一、赤峰市城鄉居民基本醫療保障發展概況

赤峰市作為我國內蒙地區的一個農業、人口大市，總人口455.2萬人，其中城市人口109.9萬人，鄉村人口345.3萬人。[3]赤峰市最早的醫療制度是機關事業單位實行的公費醫療制度以及企業實行的勞保醫療制度。改革開放以來，赤峰市醫療保險實現了歷史性跨越，實行多年的公費、勞保醫療制度被城鎮居民醫保、職工醫保、新農合、城鄉醫療救助所替代，形成了覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，并且參保人數穩步增長，財政投入逐年增加，城鄉居民的醫療需求得到了初步保障。具體成績如下：

（一）擴大覆蓋范圍，實現醫療保障的全民制度性覆蓋

赤峰市十分重視醫療保障體系建設，早在 1998年出臺了《赤峰市關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，對傳統的公費、勞保醫療制度進行了改革。到2000年底，赤峰市已基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋人口9.9萬。[4]此后，在制度層面，針對不同人群的參保政策不斷完善。如2003年明確了從建立統籌基金起步將靈活就業人員納入保險范圍；2004年明確了基金最高支付限額和職工團隊補充醫療保險賠付標準等問題；2007年制定了國有破產企業退休人員整體解決方案和推進步驟；2008年赤峰市正式啟動城鎮居民基本醫療保險試點，將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員；2009年下發的《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》將各級各類中小學（含職業中學、特殊教育學校、中等專業學校、技工學校）、幼兒園、全日制普通高等學校（包括民辦學校）的學生全部納入當地城鎮居民基本醫療保險體系，并積極解決各類破產企業退休人員、困難企業職工、靈活就業人員的參保問題。目前赤峰市先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度，在制度上實現了全民醫療保障。截至2010年，赤峰市城鎮職工和城市居民基本醫療保險參保人數達到了92萬人，比較上年增加了兩萬人，新型農村合作醫療參保人數288萬人，比較上年增加了25萬人，社會城鄉醫療救助2.43萬人，與上年人數持平[5]；2011年全市基本醫療保險實現了全民覆蓋。

（二）加大財政投入，醫療保險基金保持平衡增長

自2009年《實施意見》頒布以來，赤峰市明確了醫療保障財政補助制度，加大了對在校學生（包括大學生）、國有關閉破產企業退休人員、就業困難人員及農村居民參保的財政補助。從2009 年到2011年， 新農合醫療保險個人繳費從60 元提高到80元， 而各級財政的補助力度則從120元提高到160 元。城鎮居民醫療保險個人繳費從2009年到2011年未發生變化， 都是40元， 而各級財政的補助力度則從80元提高到100元。從中可以看到， 政府財政投入的力度遠大于個人繳費的力度， 在減輕了城鄉居民醫療負擔的同時提高了醫療保障水平。2010年累計收繳醫療保險費41，350萬元，累計支出醫療保險基金30，329萬元，累計結余醫療保險基金11，021萬元[6]。截止到2011 年末，赤峰市共撥付醫療保障財政補助資金5.3 億元，用于鞏固和完善新型農村合作醫療制度，農牧民參合人數達到315.3萬，參合率占戶籍人口的91.3%，財政對參合農牧民的補助達到人均120元。全面建立城鎮居民基本醫療保險制度、城鎮職工醫療保險和居民醫療保險參保人數96 萬，參保率83%。醫療保險制度運行平穩，基金收支平衡。

（三）強化經辦管理，醫療保險經辦能力不斷提高

為提升醫療保險經辦管理服務水平，赤峰市在醫療保險經辦管理方面進行了改革和創新。一是推行城鎮醫療保險就醫、購藥“一卡通”制度。2011年11月1日，赤峰市推行了城鎮醫療保險就醫、購藥“一卡通”制度，實現醫療費用即時結算，真正實現了“全市同待遇”和“就醫一卡通”。二是根據《赤峰市人民政府關于完善城鎮基本醫療保障制度的通知》（赤政字〔2011〕130號）文件要求，認真做好全市機關、事業單位醫療保險繳費方式改革，進一步規范全市城鎮職工醫療保險費繳費方式，實現所有參保單位醫療保險費由地稅機關全額征繳。三是加強自身建設。如按照經辦管理服務“法制化、精細化、信息化和規范化”的要求，提高經辦能力和服務水平，適應全民醫保的新要求；以機關作風和機關效能建設為核心，繼續深化“強素質、提效能、樹形象”主題實踐活動，貫徹執行各項管理制度，進一步轉變工作作風，加強學習型、創新型、服務型機關建設，繼續抓好創先爭優活動；認真落實黨風廉政建設責任制，加強政務公開，大力推進陽光醫保、效能醫保和服務型醫保的建設，提高醫保隊伍的執行力、創新力和凝聚力，促進醫療保險工作運轉協調、行為規范、公正透明、廉潔高效。

二、赤峰市城鄉醫療保障一體化的主要困境

盡管赤峰市城鄉基本醫療保障呈現出利好的趨勢，但在推進赤峰市城鄉基本醫療保障一體化的工作中仍存在諸多制約因素。主要表現在以下幾個方面：

（一）保障水平差異大

目前該市推行的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，三者在繳費給付上差距比較大。如城鎮職工基本醫療保險資金實施個人賬戶與統籌賬戶相結合的方式，用人單位和職工雙方共同負擔，其中個人繳納工資的2%，全部納入醫療保險個人賬戶，單位繳納工資的6%，其中的30%納入醫療保險個人賬戶。以赤峰市2010年為例，城鎮職工每人平均年繳納醫療保險金1，530元，其中個人賬戶580元，統籌賬戶950元。城鎮居民基本醫療保險和新農合保險資金則主要采用以家庭繳費為主，政府給予適當補助的方式。城鎮居民基本醫療保險規定在校學生及18周歲以下非在校居民，籌資標準為每人每年140元。其中個人繳納40元，各級財政補助100元。享受低保待遇和重癥殘疾的個人繳費30元，各級財政補助110元。 其他居民籌資標準為每人每年210元，個人繳納80元，各級財政補助130元。[7]新農合個人繳費標準為每人每年80元，各級財政補助資金人均160元。

由此可知，城鎮居民基本醫療保險和新農合保險的籌資水平相對有限，同一個城市，不同覆蓋人群籌集的資金量相差很大。同樣在報銷給付上也存在很大的差別，在報銷給付上城鎮職工基本醫療保險封頂線為5萬元，住院費用報銷比例在75%～90%之間浮動[7]；城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為6萬元，住院發生費用報銷比例在50%～70%；新農合住院補償封頂線4萬元，報銷比例政策范圍內40%～70%。因此，城鎮居民基本醫療保險的待遇水平與城鎮職工醫療保險相比處于較低水平，而相比前兩個制度待遇，新農合的標準則更低。

（二）醫療保險流動性差

目前醫療保險的流動性較差，主要表現在以下兩個方面：一是醫療保險關系轉移接續困難。醫療保險關系轉移接續的難度在于醫療保險制度被分割給了多個統籌單位，而統籌單位各自為政，標準難以統一。同時醫療保險關系轉移接續困難，使得靈活就業人員參保率較低，赤峰市靈活就業人員醫療保險總體參保率僅僅為15%，而且退保率還在逐年上升，轉移接續困難不僅影響了靈活就業人員的醫療保障水平，而且影響了靈活就業人員參保的積極性。二是異地就醫困難。異地就醫，一般是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫困難的突出表現為：就醫結算不便、醫療待遇不平衡。由于“異地就醫”問題涉及到現行醫療保險的參保政策、待遇政策、基金管理以及醫療衛生服務管理政策和經辦管理能力等各個層面，也涉及到醫療保險制度改革前后歷史債務的處理問題，因此其解決過程的復雜性和艱巨性可想而知。

（三）醫療保障可持續性不足

目前赤峰市還面臨醫療諸多制約可持續發展的因素：一是基金調控性差。基金低層次運行，阻礙統籌使用，造成醫療保險關系區域之間的轉移困難，不利于地區之間勞動力流動，最重要的是基金調劑性差，不能抵御醫療風險。城鄉醫療保險基金分散運行，基金使用效率低，抗風險能力弱，難以充分發揮基金共濟互助的保障作用，一旦出現基金收不抵支，只能是“各人自掃門前雪，莫管他家瓦上霜”，導致有的地方基金結余過多，有的地方基金透支，這大大的影響了制度穩健運行[8]。二是經辦機構服務水平落后。赤峰市醫療保險經辦機構普遍存在人員編制混亂、經費不足的問題，沒有完全實行統一的計算機信息化管理。這樣間接地導致了統計數據的單位不一致、使用指標的單位不一致及存在多個端口等問題，阻礙了流動人員社保基金的跨域轉移接續。并且多種數據、多種指標、多個端口，造成了大量人力、物力的浪費，大大降低了經辦機構的服務效率。三是社區衛生服務部門配置落后。近幾年，國家一直鼓勵大病、難病進大醫院，小病進基礎社區服務醫院，這樣既方便患者，還能節約錢財，減輕醫院負擔。為此，國家對不同級別醫院規定了不同的起付線和籌資支付比例，試圖從政策上引導就醫，分散患者人數，但現實并不容樂觀，大醫院仍然人滿為患，基礎社區服務醫院依然門可羅雀。因為很多人對基礎社區服務醫院的醫療水平、服務能力以及軟硬件的配置都持有懷疑態度。四是多層次醫療保障制度不健全。商業保險和基本醫療保障之間銜接不夠，沒有相關的政策指導，而且醫療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的情況經常發生。緩解“看病貴、看病難”這個問題的關鍵就是建立覆蓋全民的醫保制度。因此必要的時候可以提高個人繳費水平，建立與經濟發展水平相適應的籌資機制，使所有人的基本醫療權益得到很好的保障。

三、赤峰市城鄉基本醫療保障一體化困境的成因

（一）二元經濟結構導致城鄉保障水平差異較大

赤峰市農村人口占總人口的2/3，農村和城市發展極不平衡。受傳統 “城鄉二元經濟結構”的影響，赤峰市醫療保障制度也被分割為城鎮與農村的“二元結構”，城鎮居民可以享受基本的醫療保障，而農民則只能享受合作醫療保障。長此以往，兩者的差距就慢慢顯現出來。據全國的統計數據顯示，占全國人口70%多的農民只享用全社會保障費用的11%，而占全國30%多的城鎮居民卻占用了全部社會保障費的89%。從年人均占有社會保障費上看，城鎮人均占有達455元，農民人均占有僅為15元，相差達30倍。[9]盡管赤峰市不斷進行改革，但二元經濟結構的固化使城鄉統籌的醫療保障制度建立相當困難，改革的整體傾向仍然是沿襲計劃經濟時代所形成的城鄉迥異且相互隔離的二元社會保險體系實施，可見城鄉二元結構成為限制統籌赤峰市城鄉基本醫療保障的首要因素。

（二）醫療制度分割導致轉移接續困難

在統籌城鄉醫療保險制度的過程中，制度完善的關鍵是要制定適合赤峰市發展的醫療保障制度，然而目前赤峰市城鄉基本醫療保障現狀則是城鎮和農村醫療保障分開實施。正是由于這種制度分割的長期存在，才使得赤峰市基本醫療保障的實施出現了運行成本提高、服務效率降低等問題，而在這些問題中，最嚴重的則是醫療保險關系轉移接續困難。在城鎮化步伐日益加快的今天，完善醫療保障制度應立足于赤峰市城鎮化發展、社會化發展現狀，逐步消除城鄉居民之間的差異，只有這樣才能滿足人民日益增長的醫療保險需求以及生活就業需求。

（三）醫療保障多頭管理導致異地就醫困難

目前城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農村牧區合作醫療，分別由當地的社會事業管理部門、民政部門、衛生部門管理。由于不同的醫保制度分屬不同部門管理，多頭管理體制目前已漸露弊端：多頭管理造成資源浪費，不利于推進基本醫療保障制度建設；實行多種報銷標準，使得醫療機構醫療服務難度加大，不可避免地影響服務效率與質量；多頭管理造成城鄉差別，不利于實現城鄉公共衛生服務均等化，特別是各地之間存在制約和限制，造成異地就診困難。

（四）低層次醫療保障降低了基金調控性

目前，全市醫療保險基金由各縣進行縣級統籌管理，參保人員只能在就業所在地參保。由于各地經濟發展水平均不同，地區之間的管理辦法千差萬別，各地醫保目錄不統一、報銷比例不等，使得地區間利益沖突矛盾突出。[10]由于城鄉醫療保障體系的統籌層次低給醫療保障工作帶來了很多弊端：統籌層次低使得基金在原有低層次范圍內封閉運行，使得基金使用公平性較差，且由于分散的基金不好掌控，使得基金壓力大，基金收支大起大落，風險無法調控。同時在目前衛生經費投入不足的情況下，醫院和醫生為了生存和發展，一定會存在利益驅動，因此利益沖突也使得醫保基金的有效性難以保證，不利于醫保基金的可持續發展。

（五）醫療衛生資源配置失衡

優質醫療資源流向大醫院，造成鄉鎮、社區衛生服務機構醫療設施落后，人員素質低下。因此即便患上很小的病，人們也要去大型醫院花大錢醫治。如果不論大小的醫院里都配有相同素質的醫療人員及同等先進水平的醫療設備，人們就會選擇就近醫治。再者由于政策的不匹配，使得人們更愿意選擇去大醫院醫治以方便報銷，不愿意就近醫治。

四、實現赤峰市城鄉基本醫療保障一體化的對策建議

（一）完善醫療保障資金籌集和投入機制

在現有的經濟發展水平下，對于建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，政府扮]著重要的角色，承擔著義不容辭的責任，這種責任除了進行科學合理的制度設計之外，更關鍵的是政府在財政上的扶持，政府可以利用基本醫療保險的基金進行購買商業保險、建立補償保險來增大財政對醫療保險的投入。醫療保障是公共用品，最終目標是為了確保廣大公民的基本醫療保障需求得以滿足。所以說醫療保險不僅需要公共財政來承擔費用，而且還需要社會多渠道進行籌資，這就需要由政府進行指引，調動大眾的熱情，進行社會捐贈、基金投資、購買紅利等渠道進行合理的籌資。

在政府承擔財政責任的同時，也要明確對財政科學的投入機制。所謂合理科學的投入機制要綜合考慮以下幾個因素：首先是城鄉居民的基本醫療需求。由于經濟條件的限制，所有的醫療需求并不能都被包括在保障范圍中，城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療的定位仍是保大病和基本的門診醫療服務，在經濟發達的地區可以適當提高保障范圍和待遇水平。其次是地方財政的實際能力。福利具有剛性增長的特征，一旦承諾一定水平的補貼就很難再次降低，所以要理性的確定具體的補貼標準。再次在財政補助上一定要區別對待。對赤峰市而言，要統一考慮各旗縣財政經濟狀況，對醫療保險資金補助，經濟條件好的不補或少補，對經濟條件差的旗縣給予重點加大補助，并要根據經濟發展的波動及時調整補助水平。最后要求企業和個人也要積極地交納應承擔的交費部分，并隨著自身收入增長而適應增加交費額，以提高職工的醫療待遇，特別是企業要積極承擔社會責任。

（二）健全覆蓋城鄉一體化的基本醫療保障機制

健全基本醫療保險保障機制分為兩個方面，一個健全物質方面的保障機制，二是健全制度方面的保障機制。在物質方面，首先要提高最高支付限額，要適應現代的經濟情況。在提高基本醫療保險最高支付限額和基本醫療費用支付比例的基礎上，做好基本醫療保險和商業保險的銜接，并建立以大病為主的多重保障機制，可以利用基本醫療保險基金建立多種補充保險。通過政府出資、社會捐助、團體捐助等多渠道籌資，解決一部分沒有承擔大病費用能力的病人的應急醫療救助保障，這樣在物質方面就能建立起關于大病保障機制，有效地防止“一人生病，全家致貧”現象的發生。并且城鎮居民醫保和新農合門診要有效的覆蓋所有統籌地區，支付比例提高到50%以上，這樣才能滿足人們醫療保險的需求。此外還要加快推進基本醫療保險和醫療救助的即時結算，使病人看病只需支付自付部分費用，其余費用都可以由經辦機構與醫院進行直接結算。在制度的保障機制上，要科學設計城鄉各類人群的醫療保障制度，打破身份界限，全體公民不分有無職業、年齡和城鄉，不論貧困和富裕，都納入相應的制度中，統一以家庭為單位參保繳費。將設計好的城鎮職工醫療保險、城鎮無就業居民醫療保險和農村新型合作醫療保障制度，面向城鄉所有人群。

（三）提高統籌層次，增強共濟能力

根據大數法則，醫療保險的參保人數規模越大，基金的支撐能力和分散風險的能力就越強，參保人的權益才會得到更有效保障。因此，應當逐步提高城鄉醫保基金的統籌層次，可先以市為單位進行統籌，逐步實現全省、全國的全盤統籌，統一醫療服務和結算服務平臺，深化醫保制度間銜接的層次。這樣不僅可以增強抵御風險的能力，提高醫保基金的使用效率，更有利于參保者在全國范圍內自由流動時隨時隨地享有基本醫療保障。

（四）統一管理機構，提高經辦能力

一體化的城鄉基本醫療保障制度需要統一的管理服務體系支撐。針對城鄉醫療保障制度行政管理多頭管理的現象，要做到逐步實現管理服務部門的調整、整合。將城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險劃歸由同一個部門主管，并將其定位于獨立于行政部門的管理服務機構。這樣就可以實現服務系統統一建立，從而節約人力、物力等管理成本，提高工作效率。并且對各項醫療保險基金進行統籌，實現基金間的流動與互動，保證居民醫療保險制度的有序銜接。

[參考文獻]

[1] 組織部.十七大政府工作報告[EB/OL].http：//news.qq.com/a/20090305/000905_1.htm.2007-03-17.

[2] 溫家寶.溫家寶做政府工作報告[EB/OL].http：//hi.people.com.cn/GB//n/2012/0315/c337572-16845813.htm.2012-03-05.

[3] 赤峰農業局.赤峰市概況[EB/OL].http：//www.cfagri.gov.cn/Gov/cf/jj.htm.2011-07-14.

[4] 江國成.2010年深化醫藥衛生體制改革進展情況綜述[EB/OL].http：//www.chinanews.com/jk/2011/02-15/2842971.shtml.2011-02-14.

[5] 赤峰市人民政府.關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見[EB/OL].http：//www.aohan.gov.cn/zfxxgk/gkml/Detail/2362.2010-09-01.

[6] 赤峰市規劃局.赤峰城鎮化發展狀況[EB/OL].http：//www.cfgh.gov.cn/news/news_view.asp？newsid=418.2008-11-26.

[7] 李城.內蒙古赤峰市城鎮化發展及其模式選擇[J].北方經濟，2009（6）：27-28.

[8] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我國城鄉居民基本醫療保險制度銜接的現狀問題與建議[J].中國衛生政策研究，2010，3（1）：43-48.

[9] 胡大洋.全民醫保目標下的制度選擇[J].中國衛生資源，2008，11（4）：182-184.

[10] 中國統計局.2010年度部分城市公共就業服務機構市場供求狀況分析[EB/OL].http：//www.cnpension.net/index_lm/2011-02-12/1210841.html.2011-02-12.

Dilemma of the Integration of Basic Medical Security for Urban

and Rural Residents and Ways out

——Taking Chifeng City as an Example

Wang Feipeng1，Du Suyan 2

（1.Research Institute of Labor Protection Science of China，Beijing 100027，China； 2. Inner Mongolia University， Huhhot 010021， China）

Abstract： The integration of urban and rural basic medical security has become the trend of the times and has drawn wide concern from the government and society. Chifeng city， a pilot city of national health care reform， started the medical security system reform in 2008 and has made gratifying achievements， but still faces many difficulties， such as big gap in security level， poor mobility and lack of sustainability and so on. Therefore， we should further perfect the security system， unify the management and improve the existing security system so as to provide institutional guarantee for the integration of urban and rural basic medical security.

Key words： basic medical security； integration of urban and rural； dilemma； Chifeng city