臨床藥師參與1例腫瘤病人治療方案選擇的藥學實踐

司 麗

河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南新鄉(xiāng) 453000

腫瘤病目前在我國是一個多發(fā)病，腫瘤病人化療方案的選擇常關系到患者的生命期和生命質量，臨床藥師可利用自身對藥物了解的優(yōu)勢，參與到患者治療方案的制定，提高藥物療效，避免無謂的浪費和耐藥的發(fā)生[1]。該文以1例腫瘤病人化療方案選擇中如何發(fā)揮藥學優(yōu)勢，促進患者康復，探討臨床藥師在醫(yī)療活動中的重要作用。

1 病例資料

患者：女，年齡62歲。一年前因發(fā)熱咳嗽入院。經(jīng)胸部CT，胸水病理，淋巴穿刺，組織病檢診斷為非小葉細胞肺癌（NSCLC）。行6周期表柔吡星+順鉑+氟尿嘧啶治療。病情出現(xiàn)緩解。停止治療。近1個月來出現(xiàn)骨關節(jié)疼痛，行走不便。門診CT顯示為肺癌骨轉移。隨入院治療。主訴近3個月未進行化療，患者無高血壓，冠心病史，無藥物過敏史。

入院查體：卡氏（KPS）平分 70，體溫 36.5 ℃。 脈搏（CP）86 min，血壓（BP）120/80 mmHg。查肝區(qū)無扣疼，腹平軟。無壓疼無反眺疼。雙肺未聞干濕啰音。

入院診斷：肺癌骨轉移。

2 主要治療過程

患者入院后，給予吉西他濱1 g/m2治療，1～8 d靜脈滴注，順鉑25 mg/m2,1～3 d靜脈滴注，21 d為1個周期。同時給予核糖核酸增強免疫力，復方甘草酸酐粉保肝。化療期間給予心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測。化療前給予5 mg拖烷司瓊止吐。化療后第1天行唑萊膦酸靜滴。化療結束3 d后，出現(xiàn)咳嗽雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。WBC：2.4×109/L考慮為炎癥。痰培養(yǎng)正常菌群生長正常，痰圖片有真菌出現(xiàn)。加口服氟康唑2次/d，重組人粒細胞刺激因子200 μg，1次/d，皮下注射，3 d后，患者咳嗽痰多癥狀明顯好轉。療程結束出院[2]。

3 治療結果

患者肺部腫瘤明顯縮小，關節(jié)疼痛明顯緩解。

4 藥學監(jiān)護

4.1 評估化療方案的合理性

肺癌為全球第一癌癥殺手。目前國際上公認的中晚期NSCLC的化療方案為含鉑類方案。針對病人入院時已經(jīng)發(fā)生了骨轉移，屬于晚期，失去了手術機會，采用了綜合治療方案。吉西他濱是周期特異性抗代謝類抗腫瘤藥。它可以阻止細胞DNA合成從G期向S期轉 化。吉西他濱二磷酸鹽（dFdCDP）抑制核糖核酸還原酶，從而減少DNA合成和修復所需要的脫氧核苷酸的量（尤其是dCTP）。吉西他濱代謝的三磷酸鹽（dFdCTP）與dCTP競爭結合進入DNA鏈，插入到DNA鏈中脫氧胞苷的位點。DNA鏈合成停止，進而DNA鏈斷裂，細胞死亡。順鉑為非周期特異性藥物是治療肺癌晚期的一線用藥。其作用機制是作用于DNA鏈間和鏈內(nèi)鉸鏈，形成DDP-DNA復合物，干擾DNA復制，或與核蛋白及胞漿蛋白結合破壞了DNA的結構和功能。將吉西他濱與順鉑聯(lián)合使用，吉西他濱會使順鉑在DNA中濃聚，使DNA鉑化從而增加了順鉑的靶向性。提高了順鉑的藥理作用。而順鉑也增加了吉西他濱所致斷裂DNA雙鏈的變性。兩藥合用，具有協(xié)同作用，從而提高了治療的有效率。綜合考慮，此方案合理可行[1-2]。

4.2 化療結束后唑萊膦酸氟康唑和人粒的選擇

由于患者出現(xiàn)了骨轉移的表象和指征。雙氮二膦酸鹽-唑萊瞵降低破骨細胞活性誘導破骨細胞凋亡的特性，同時還有降低腫瘤細胞侵潤和黏附，減少腫瘤細胞增殖，促進腫瘤細胞死亡的作用。應用于該病人不僅可以輔助化療效果，更主要的是可以增加患者的骨沉積，減緩并修復病人的骨破壞。緩解病人的骨疼，提高病人的生命質量，一舉兩得。該患者化療后第4天出現(xiàn)了感染癥狀，考慮到患者痰培養(yǎng)有真菌感染跡象，采用藥師建議，口服氟康唑同時給予升白針，予以提高自身抵抗力[2]。

4.3 藥學監(jiān)護

醫(yī)生在化療時正常進行了血壓和心電監(jiān)護。臨床藥師根據(jù)吉西他濱和順鉑都有骨髓抑制和腎臟毒性，而且吉西他濱如果過量沒有可解藥物。提出了加強腎功能監(jiān)測的建議和在吉西他濱輸注時嚴格按計量計算。使用唑萊膦酸注意低血鎂的發(fā)生和腎臟的損害。在沒有低血鎂和腎損傷的出現(xiàn)可以按療程應用，將對病人的骨破壞有很好的治療。白細胞減少以及后來的真菌感染都在臨床藥師建議下做了對癥治療。臨床藥師還提出氟康唑治療中可發(fā)生輕度轉氨酶升高，如出現(xiàn)肝損傷則中斷氟康唑治療[2]。

4.4 順鉑的水化

由于順鉑具有腎臟毒性，長期使用，會對患者腎臟功能造成影響，因此，順鉑使用之前，一定要進行充分的水化，順鉑的注入量至少要達到2500 mL/d，如果給予患者順鉑靜脈滴注，則使用劑量至少要有2000 mL/d。

4.5 實施藥學監(jiān)護

給予患者化療治療的過程中，臨床藥師一定要謹記醫(yī)生的叮囑，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行患者用藥，并且還要對藥物治療后可能會產(chǎn)生的不良反應及藥物療效進行詳細的觀察，給予患者足夠的監(jiān)護，保證用藥安全[3]。

4.5.1 執(zhí)行情況 在該研究病例中，臨床藥師主要是根據(jù)醫(yī)囑、化療方案以及給藥順序，指導護理人員給藥，并且還要充分監(jiān)督護理人員的給藥過程，保證給藥劑量無誤。同時，臨床醫(yī)師還要詳細了解各種藥物的相關用藥規(guī)定，如：順鉑配置之后，給藥濃度絕對要在1 mg/mL以下，給藥時間不能短于0.5 h。

4.5.2 監(jiān)護不良反應 臨床醫(yī)師要針對化療藥物可能會出現(xiàn)的不良反應進行詳細的監(jiān)護，并且制定針對性的監(jiān)護計劃。如：使用順鉑之后，患者可能會出現(xiàn)胃腸道反應、耳毒性、腎毒性以及骨髓抑制等不良反應，因此，順鉑使用前一定要充分水化，使用順鉑之后，臨床藥師一定要仔細監(jiān)測患者腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)以及聽力，進行充分的檢查，預防不良反應的發(fā)生。

5 臨床藥師參與藥學監(jiān)護需具備的條件

5.1 要深入臨床

在我國，藥學監(jiān)護的服務對象主要為住院患者。藥學監(jiān)護的宗旨就是以患者為中心開展的全方位的藥物服務，能夠充分推進臨床用藥性的合理性，使人們的健康水平能夠得到充分提高，有效節(jié)省衛(wèi)生資源。使臨床藥師參與臨床藥學監(jiān)護工作，目的就是為了滿足患者對藥物的需求，提供更多更有效的服務給患者，使藥物治療的質量能夠得到保證。因此，藥師一定要充分深入臨床，詳細了解患者的病情，直接服務于患者。

5.2 藥師要認清位置

臨床藥師參與臨床藥學監(jiān)護工作之后，首先面對的問題就是：自己要以何種位置面對臨床？開展藥學監(jiān)護工作時，是“參與臨床用藥”還是“指導臨床用藥”？就目前我國醫(yī)院中的大部分藥師用藥水平來看，并不具備指導臨床醫(yī)師的能力，因此，臨床藥師參與藥學監(jiān)護，最主要的就是參與臨床合理用藥。

5.3 做好參謀工作

一般來說，臨床醫(yī)師藥物選擇中，通常是將注意力放在藥物說明中的適應癥上面，用藥時很少考慮藥物-病人-致病源這3者之間的相互作用，因此，臨床上不合理用藥情況時有發(fā)生，發(fā)生率高達25%。而臨床藥師的職責，就是要將上述3者[3-4]之間的關系進行綜合考慮，結合理論知識及科學數(shù)據(jù)，同時，判斷、分析不同藥物在不同患者中的應用情況，總結藥物治療效果，將具體情況反饋給臨床醫(yī)師，為醫(yī)師提供進一步的安全有效的藥物治療方案，提高藥物治療的有效率。

6 討論

該患者為肺癌骨轉移KPS平分偏低。入院后行吉西他濱+順鉑化療，唑萊膦酸輔以化療和補骨，期間出現(xiàn)了真菌感染臨床藥師參與了化療方案的選擇和評估，抗真菌藥物的選擇。最大程度提高了藥物療效。提出了應有的不良反映的注意和監(jiān)控信息。保證了用藥的安全性，有效性。對患者的生命質量提升和生命期的延長有著重要的作用。

[1]廖關琳，李龍杰，徐農(nóng).吉西他濱聯(lián)合順鉑治療中晚期非小葉肺癌臨床受益分析-前瞻性、觀察性研究[J].中國癌癥雜志，2004,14（16）：65-66.

[2]黃志勇，譚志明，莊宇.唑來膦酸鈉治療骨質疏松癥效果評價[J].航空航天醫(yī)藥，2010,21（8）：1333-1334.

[3]張青，趙蓓初，李建力.唑來膦酸藥理作用及臨床應用[J].2006,10（10）：132-134.

[4]宋恕平.臨床腫瘤轉移學[M].濟南：山東科技出版社，2001.