乳腺纖維瘤手術切除治療探討

孟慶榆 白 山 王慶霞 喬 良

大慶油田總醫院，黑龍江大慶 163001

乳腺纖維腺瘤是女性常見的乳房良性腫瘤， 主要為乳房腫塊，腫塊多發生于乳房外上象限，除腫塊外，患者常無明顯自覺癥狀，腫塊增大緩慢，質似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動。 一旦診斷，原則上應手術切除，手術切除包括腫瘤在內的部分腺體組織，手術標本常規送檢[1]。 為探討乳腺纖維瘤手術切除治療纖維腺瘤療效，該研究收集該院2011年2月—2012年2月收治的乳腺纖維瘤患者40 例行手術切除纖維腺瘤治療， 效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組40 例乳腺纖維瘤患者，年齡18～43 歲，平均32 歲。 其中單發31 例，多發9 例。

1.2 輔助檢查

初期乳腺腺體可呈多發的顆粒結節狀，直徑0.5～3.5 cm，也有腺體呈條索狀，嚴重者整個或部分腺體呈盤狀，質較韌。 其中纖維瘤體直徑＜1 cm 25 例，2～3 cm 有13 例，2 例＞3 cm。 B 超顯示腫瘤內呈中、低回聲反射，回聲光點分布均勻。 以纖維組織成分為主的纖維腺瘤，回聲光點增強粗糙。 腫瘤多數呈圓形或橢圓形，少數呈分葉狀或扁平狀，包膜完整，腫瘤后方回聲不衰減或稍有增強，可見側方聲影。 X 線上，乳腺纖維瘤表現為圓形或卵圓形腫物，近似正常腺體密度，邊緣光滑、整齊、銳利，周圍脂肪組織被擠壓后可形成一約1 mm 寬的透亮環。

1.3 方法

平臥位，患側上肢外展90°，多為局部浸潤麻醉。 乳房的皮紋基本上呈同心圓，環繞乳暈。 乳暈邊緣或乳房下皺褶的切口，雖可獲得最不影響美觀的瘢痕，但不適于距離較遠的纖維腺瘤切除。腫瘤距乳暈2～3 cm，則應直接在腫瘤表面，按放射狀做切口。 腫瘤切除皮膚切開后，用手術刀將皮下脂肪與乳腺組織分離，然后切開乳腺組織達腫瘤包膜外，電烙所有出血點，保持手術野清晰。顯露出纖維腺瘤包膜后，將其切開，若腫瘤如同脫殼而出，沒有任何粘連，則包膜可予保留。 若在包膜與纖維腺瘤之間有粘連，則應切除包膜及其邊緣的乳腺組織。 縫合腫瘤切除后，乳房部位造成一個深凹陷，可間斷縫合深部或者不予縫合。 因為縫合過多該處可造成包塊，術后數月或數年后，很難與實性腫瘤區別，故大多凹陷無須做修復縫合。 若術中止血完全，間斷縫合皮膚，可不置引流，這將有助于防止靜脈性滲血。

2 結果

所有病人均治愈，腫物病檢結果均為纖維瘤。

3 討論

乳腺纖維腺瘤由增生的纖維組織與腺上皮組成，乳腺纖維瘤的發生原因目前尚不十分清楚，由于該瘤好發于性功能旺盛時期，且妊娠可加速乳腺纖維瘤的生長，因此認為與雌激素的刺激有密切關系，某一區域的乳房組織腺上皮細胞或纖維細胞對雌激素的異常敏感而發生過度增生即形成腫瘤。 大體形態上多有完整包膜，切面質地均勻或粗顆粒狀隆起，呈灰白色或淡紅色，瘤體略外翻。 根據瘤體的生長部位、體積大小、組織結構等，將乳腺纖維腺瘤分為腺瘤樣纖維腺瘤、導管內型纖維瘤、管周型纖維腺瘤、囊內纖維腺瘤、混合性纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、多型性纖維腺瘤、副乳腺纖維腺瘤等[2]。 管內型及分葉型的切面可見黏液樣光澤、大小不等的裂隙；管周型的切面呈顆粒狀；囊性增生型纖維瘤的切面見小囊腫；病程長的纖維瘤間質常呈編織狀且致密，偶見鈣化或骨化區。

乳房腫塊一般為外上象限的單發結節，少數多發性，也可雙側乳房先后或同時發生，腫塊呈圓形或橢圓形，質地堅實、表面光滑、邊界清楚、活動良好，無壓痛及乳頭分泌物，腋窩淋巴結無腫大，基本可以肯定診斷。乳腺纖維瘤X 線平片表現為圓形或橢圓形陰影，密度均勻，邊緣光整銳利。 多發性乳腺纖維瘤表現為均勻一致、中等密度的陰影，大小不等，無血管增多現象。 較大的瘤體腫塊邊緣可呈分葉狀，但光整，界限清晰。 腫塊周圍脂肪組織被擠壓后可出現一薄層的透亮暈， 鈣化極少見， 多發于瘤體內，形狀為片狀、粗顆粒狀，輪廓不規則，應與乳腺癌鈣化相區別。 乳腺纖維瘤超聲能顯示乳房各層次軟組織結構及腫塊的大小、形態、密度。 圖像呈圓形或橢圓形弱回聲腫塊，輪廓清晰，邊界整齊，內部回聲均勻，可有側邊回聲，后壁回聲增強，有的呈“蝌蚪尾”征腫塊。 內一般為弱回聲，亦可見到中等強度的回聲，但分布均勻，某些實性腺纖維瘤透聲性很好與囊性相似。 彩色超聲檢查腫瘤的邊界清楚，包膜完整光滑，輪廓規則，部分包膜較強時有側壁聲影，內部為均質的較低回聲或等回聲，腫瘤較大時呈分葉狀，瘤體囊性變內部可出現液性暗區，少數腫瘤鈣化，呈強回聲光斑，后方有聲影。 彩色多普勒顯示小的腫瘤無血流信號或偶見點狀血流信號，多普勒為低速血流頻譜。 較大腫瘤彩色多普勒可顯示腫瘤內部或邊緣有血流信號，流速較低，巨大纖維瘤血管密度大，血流速度快，與惡性腫瘤表現相似。 纖維腺瘤內的血管一般阻力較低，舒張期可有持續正向血流，以RI≥0.70 作為纖維腺瘤的診斷標準，與乳腺癌鑒別診斷準確率為86.6%。

因此一旦診斷，原則上均應手術切除。 由于妊娠、哺乳期內分泌環境發生變化，纖維瘤會迅速增大，因此，妊娠前應將腫瘤切除。 由于纖維腺瘤有時并不完全有明顯包膜，故不宜做腫瘤摘除術， 應作包括腫瘤及其周圍至少0.5 cm 正常組織在內的局部切除術或行乳腺區段切除術。 乳房纖維腺瘤雖屬良性，但有惡變可能，故一旦發現，應手術切除，切下的腫塊需常規進行病理檢查。 由于妊娠可使纖維腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后發現的纖維腺瘤一般都應手術切除。 在手術切口的選擇方面，傳統認為，為避免損傷乳管而形成乳漏，應做放射狀切口，此種手術雖然操作容易，但所留瘢痕常使女性感到苦惱。 該院采用隱蔽切口施行手術取得了良好的效果。 例如，乳暈下腫塊沿乳暈邊緣做弧形切口，深部的腫塊或乳房后腫塊沿乳房下緣做弧形切口。 內鏡手術利用內鏡將腫塊從腋下摘除，但操作復雜，費用昂貴。 值得注意的是，術前必須結合病史、體征和乳腺B 超、鉬靶X 線等檢查明確診斷， 微創切除應用于乳腺纖維腺瘤等乳房良性病變的切除[3]。 手術創傷小、痛苦少、瘢痕微(3 mm)，外觀效果滿意，在經濟條件許可下，有望替代傳統的手術方式。

乳腺良性疾病手術一般切口均較小，手術操作簡單，組織損傷小，不易發生感染，出現明顯瘢痕增生并不多見。 早期瘢痕增厚變硬，毛細血管極度充血，呈潮紅或暗紫色，痛癢劇烈，嚴重影響生活，但1～2年后可逐漸變平軟。 對瘢痕增生明顯或有癥狀者可用局部注射潑尼松龍軟化瘢痕，也可選用軟化瘢痕的敷貼外用。 對瘢痕疙瘩可行切除，但切除后容易復發，復發后生長很快，因此術后應配合放療及激素治療。 乳頭乳暈壞死為乳房手術較嚴重的并發癥，二者壞死后嚴重影響乳房的外觀，而乳頭乳暈再造難以保證其真實感。 一般于術后1～2 d 會出現缺血或壞死表現，如已完全壞死則呈紫黑色，逐漸固縮，直至脫落。 有時雖有皮膚血液循環障礙，但未完全壞死，可能僅為表皮壞死，這時可表現為皮膚呈暗紫色，表皮可略呈白色，并可能有水泡。 此時應保持干燥，如無感染，真皮組織生長，痂皮脫落愈合。 乳暈周圍切開時不宜切透真皮層，皮瓣不宜太薄，注意保護真皮下血管網。 手術中使用電刀時應注意，避免電流過大及反復在一處切割，或一次切割太厚的組織， 以保護真皮下血管網及對乳頭乳暈的血液供應。 手術操作輕柔，減少組織損傷。 對已發生壞死的部位應注意預防感染，待壞死組織脫落后，創面新鮮時根據缺損范圍行游離植皮或局部旋轉皮瓣修復創面。 如皮膚血運不好，呈暗紫色，尚未發生完全壞死，可行理療，局部用硫酸鎂溶液或酒精濕敷，可能改善局部血運，避免發生皮膚全層壞死。 壞死的表皮可結痂后自然愈合。 如發生乳頭乳暈壞死，可取部分對側乳頭及小陰唇皮膚在壞死組織脫落后行乳頭乳暈游離移植，或用文身法使乳頭乳暈區著色。

[1] 李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:343.

[2] 張國，徐存東.小切口切除乳腺纖維瘤191 例觀察[J].中國社區醫師，2005，7（127）：49.

[3] 徐少明.內鏡手術治療甲狀腺疾病的應用現狀[J].中國實用外科雜志,2003,23(3)：181-183.