糖尿病與甲狀腺功能亢進癥并存23例臨床分析

朱蕾

云南省楚雄彝族自治州人民醫院內分泌科,云南楚雄675000

糖尿病和甲狀腺功能亢進癥(甲亢)均是臨床常見的內分泌疾病,其發病均與自身免疫、遺傳、環境等因素有關,二者并存并不少見,由于臨床表現具有一定的相似性,臨床上易發生漏診.為探討糖尿病與甲亢并存患者的臨床特征,為今后診治提供借鑒,現對該院2006年1月-2012年6月收治的該類患者23例進行回顧性分析并報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治糖尿病與甲亢并存患者23例,男7例,女16例,男女比例為0.44∶1,年齡30～75歲.

1.2 研究內容

回顧性分析23例患者的臨床資料,包括首發癥狀及主要臨床表現,血糖,甲狀腺功能,血脂,心電圖和心臟彩超.

2 結果

2.1 疾病分類

23例患者均為2型糖尿病(100%),彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病)21例(91.3%),結節性甲狀腺腫伴甲亢2例(8.7%).甲亢先發病者7例(30.4%),相距病程3個月～26年;糖尿病先發病者11例(47.8%),相距病程1～10年;二者幾乎同時發病者5例(21.7%).有糖尿病家族史者5例,有甲亢家族史者2例,有1例患者同時有甲亢和糖尿病家族史.

2.2 臨床表現

首發癥狀以心悸為主者18例(78.3%),體重減輕為主者12例(52.2%),體重下降5～19 kg,比單純甲亢或糖尿病患者更為明顯,其他癥狀包括多飲、多尿、多食、乏力、多汗、大便次數增多等.合并糖尿病酮癥酸中毒1例,糖尿病視網膜病變5例,糖尿病周圍神經病變7例,糖尿病腎病2例,甲亢性心臟病2例,浸潤性突眼1例,白細胞減少1例.

2.3 輔助檢查

FPG 7.5～18.3 mmol/L,2hPG 12.6～30.8 mmol/L,HbA1c 7.3%～11.9%.總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)1.65->6.00ng/mL(0.58～1.59),總甲狀腺素(TT4)12.36->24.00 ug/dL(4.87～11.72),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.9->30.00 pg/mL(1.73～3.71),游離甲狀腺素(FT4)1.84->6.00 ng/dL(0.70～1.48),促甲狀腺素(TSH)0.000-0.02 μIU/mL(0.35～4.94)(注:檢測方法為化學發光法,括號中數值為該院參考值).TC 2.35～5.23 mmol/L,TG 0.82～1.94 mmol/L,HDL-C 0.89～1.67 mmol/L,LDL-C 2.12～3.47 mmol/L.心電圖發現竇性心動過速21例(91.3%),心房纖顫2例(8.7%),頻發房性或室性期前收縮5例(21.7%),ST-T改變4例(17.4%).2例甲亢性心臟病患者行心臟彩超檢查均發現心臟明顯擴大.

2.4 治療及結果

所有患者給予合理飲食控制,并發糖尿病酮癥酸中毒者首先補液、持續靜滴小劑量胰島素0.1 U/(kg.h)及適當補堿糾正酮癥酸中毒;合并心力衰竭者給予擴血管(硝普鈉、多巴胺微量泵持續靜脈滴注)、利尿和強心(去乙酰毛花甙靜脈注射或地高辛口服)治療;合并白細胞減少癥者給予升白細胞治療(重組人粒細胞集落刺激因子、利可君、氨肽素).單純口服降糖藥物(二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲)治療14例(60.9%),預混胰島素30 R/50 R治療8例(34.8%),胰島素劑量0.3～0.6 U/(kg.d),甘精胰島素治療1例(4.3%).同時給予抗甲狀腺藥物治療(甲巰咪唑10 mg tid或丙硫氧嘧啶100 mg tid),根據心室率給予β受體阻滯劑治療(普奈洛爾10～15 mg tid或美托洛爾25～50 mg tid).23例患者經治療后多飲、多尿、多食、心悸、乏力、多汗等癥狀減輕,體重增加,血糖得到較好控制(FPG 5.4～7.3 mmol/L,2hPG 6.8～11.2 mmol/L),2例心力衰竭患者心功能均恢復正常,所有竇性心動過速患者心電圖恢復正常,1例心房纖顫患者心電圖恢復正常,1例浸潤性突眼患者因合并十二指腸活動性潰瘍而未能進行糖皮質激素沖擊治療,突眼癥狀沒有改善,1例白細胞減少患者隨甲亢控制后逐漸停用升白細胞藥物.

3 討論

3.1 糖尿病與甲亢并存的臨床特點

①由于女性的甲亢發病率高,兩病并存的患者多見于女性;②由于甲狀腺激素(TH)對心臟的正性變時效應,心悸癥狀多見,多數患者伴有快速型心律失常;③由于糖尿病和甲亢均為消耗性疾病,消瘦、多食癥狀往往比單純甲亢或糖尿病患者更為嚴重和多見;④由于TH影響脂代謝,高脂血癥較單純糖尿病患者少見.

3.2 糖尿病與甲亢并存的發病機制

3.2.1 遺傳和免疫學因素甲亢和糖尿病的發病機制均存在遺傳和免疫學基礎,研究發現二者的基因缺陷常在同一染色體上,在一定環境因素的影響下很可能發生免疫疾病之間的重疊現象[1].

3.2.2 TH對糖代謝的影響己糖激酶和磷酸激酶的活性增加使腸道葡萄糖吸收明顯增加;交感神經活性增強、血漿胰升糖素升高,以及肝臟對胰升糖素反應性增強,導致肝臟葡萄糖產生增加;代謝率增高使胰島素清除率增高;上述因素均導致甲亢患者的糖耐量減低,甚至發生糖尿病[2].

3.2.3 TH導致β細胞損傷及分泌功能缺陷甲亢患者的空腹和餐后胰島素原水平增加,而且血糖升高時胰島素的分泌不能相應增加,提示甲亢患者存在β細胞質與量的缺陷[3].研究發現,甲亢狀態下存在明顯的氧化應激,并證實氧化應激可致β細胞凋亡;TH與β細胞中的核受體結合后,能直接調節胰島素的基因表達,影響胰島素分泌;TH能通過甲狀腺激素釋放激素(TRH)調節β細胞的生長及發育;TH還可以通過生長抑素、兒茶酚胺、連接肽酶、細胞因子(IL-1β、IL-6和TNFα)等影響胰島素分泌或胰島素敏感性;所有上述機制均能造成β細胞損傷和胰島素分泌缺陷,引起IGT和糖尿病[4-5].

3.3 糖尿病與甲亢并存時防止漏診的對策

當糖尿病患者體重下降明顯、伴有高代謝癥候群、常規治療血糖控制效果差、無明顯誘因出現酮癥或酮癥酸中毒及心臟并發癥者,應考慮伴發甲亢的可能,盡早進行甲狀腺功能測定.建議所有甲亢患者均進行FPG和2h PG檢測,必要時行OGTT明確糖代謝診斷.

3.4 糖尿病與甲亢并存的治療原則

明確診斷后應同時治療糖尿病和甲亢.由于二者均為消耗性疾病,治療早期的飲食控制不宜過嚴,并避免攝入高碘食物和藥物.β受體阻滯劑可掩蓋低血糖發生時的交感興奮癥狀和體征,應加強血糖監測,避免嚴重低血糖發生.建議對病情重、體重下降明顯、血糖顯著升高的患者及早采用胰島素治療.隨著甲亢的控制,應及時調整口服降糖藥物或胰島素的用量,以避免低血糖的發生.甲亢治療方案根據適應癥進行選擇,抗甲狀腺藥物的維持時間適當延長,手術治療前要兼顧甲狀腺功能和血糖的良好控制,重視圍手術期的血糖管理,避免誘發酮癥或酮癥酸中毒.

[1]田浩明,賈海燕.甲狀腺功能亢進癥伴糖尿病的診斷和治療[J].中國實用內科雜志,2006,26(9):651-652.

[2]楊國華,郭暉,劉艷.甲狀腺功能亢進癥與糖代謝紊亂并存27例臨床分析[J].中國民康醫學,2008,20(3):215-216.

[3]Beeh k,Damsbo P,Eldrop E,et al.Beta-cell function and glucose and lipid oxidation in Graves'disease[J].Clin Endocrinol,1996,44(1):59-66.

[4]李莉華,樊繼援.甲狀腺激素對胰島β細胞的影響及其可能機制[J].國際內分泌代謝雜志,2008,28(2):129-131.

[5]Mitrou P,Boutati E,Lambadiari V,et al.Insulin resistance in hyperthyroidism:the role of IL-6 and TNFα[J].Euro J Endocrinol,2010,162(1):121-126.