肺結(jié)核治療中的類赫反應(yīng)65例影像分析

郭 俊 張 勇 樊益富

安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院南院，貴州安順 561000

1 對象與方法

1.1 對象

搜集1990年5月—2007年5月該院等經(jīng)痰菌檢查、結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)、X線胸片、CT檢查，并結(jié)合臨床綜合確診的65例類赫反應(yīng)患者，男41例，女24例，年齡8～68歲，平均39歲。按新的結(jié)核病分類，將本組患例分為原發(fā)性結(jié)核4例（原發(fā)綜合癥4例，縱隔淋巴結(jié)核0例），繼發(fā)性肺結(jié)核28例，血行播散性肺結(jié)核15例，結(jié)核性胸膜炎18例（其中10例為結(jié)核性胸膜炎和并繼發(fā)性結(jié)核；5例為結(jié)核性胸膜炎和并慢性播散性肺結(jié)核）。

1.2 方法

該組肺結(jié)核采用正規(guī)化療，治療前行X線正側(cè)位胸片和CT檢查，治療后常規(guī)1～24個月隨訪復(fù)查，胸膜炎病人治療1周后不定期復(fù)查，根據(jù)臨床癥狀和體征隨時復(fù)查胸片或CT檢查。參照臨床標(biāo)準(zhǔn)排除耐藥結(jié)核菌株引起的感染，人類免疫缺陷病（HIV）感染及免疫力低下疾病非免疫抑制劑使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者，合并糖尿病，肝腎功能不全等各種基礎(chǔ)性疾病以及其他致病菌感染等肺部疾病病變發(fā)生變化，仍繼續(xù)正規(guī)化療。由2名高年資胸部影像醫(yī)師分析其肺結(jié)核化療前后影像表現(xiàn)變化特征。

2 結(jié)果

按照肺結(jié)核病的正規(guī)強(qiáng)化治療后，發(fā)生類赫反應(yīng)的時間和病變影像表現(xiàn)變化如下。

①原發(fā)性肺結(jié)核4例，原發(fā)綜合癥4例。原發(fā)病灶位于雙肺中上葉、X線與CT上呈片狀影，邊緣模糊，肺門淋巴結(jié)腫大。在原發(fā)病灶與肺門縱隔淋巴結(jié)炎之間有條索狀淋巴管炎影。在強(qiáng)化性治療1.0個月后，3例出現(xiàn)的發(fā)病灶擴(kuò)大，周邊模糊。1例出現(xiàn)肺部病灶縮小，但肺門及淋巴結(jié)擴(kuò)大模糊。繼續(xù)強(qiáng)化治療1個月后復(fù)查，原發(fā)病灶及肺門淋巴結(jié)縮小，6個月后復(fù)查，病灶消失，淋巴結(jié)縮小。

②血行播散性肺結(jié)核15例。5例為急性粟粒型肺結(jié)核，X線和CT表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1～2 mm的小點(diǎn)狀影，密度均勻，邊界清楚，分布均勻。10例為亞急性和慢性血型播散型肺結(jié)核，X線和CT表現(xiàn)兩肺大小不一，密度不同，分布不均結(jié)節(jié)影，上肺結(jié)節(jié)多下下肺，部份病灶鈣化。經(jīng)強(qiáng)化性化療1.0個月后，13例出現(xiàn)病灶較治療前擴(kuò)大，邊界模糊，部分病灶融合。5例治療1.0個月后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，2例治療2.0個月后出現(xiàn)肺部病灶吸收，但同時出現(xiàn)單側(cè)胸膜腔少量積液。以上病例出現(xiàn)X線和CT異常變化后，仍常規(guī)化療。病灶又漸漸縮小，吸收消失，縱隔淋巴結(jié)縮小消失，胸腔積液吸收，2年后復(fù)查無復(fù)發(fā)。

③繼發(fā)性肺結(jié)核28例均為活動性肺結(jié)核，治療前X線和CT表現(xiàn)為雙肺或單肺、單葉或兩葉出現(xiàn)片狀、結(jié)節(jié)、條索和空洞等。經(jīng)強(qiáng)化治療1個月后病灶擴(kuò)大，邊緣滲出模糊，部份肺野出現(xiàn)磨破璃影改變，部分出現(xiàn)新的病灶，但空洞縮小或無變化。5例患者強(qiáng)化治療2個月后出現(xiàn)單側(cè)胸膜腔少量積液。繼續(xù)正規(guī)化療后病灶及空洞吸收縮小，胸腔積液吸收消失。

④結(jié)構(gòu)性胸膜炎18例。10例結(jié)核性胸膜炎和并繼發(fā)性肺結(jié)核，5例為結(jié)核性胸膜炎和并慢性播散性肺結(jié)核，3例為單純性結(jié)核性胸膜炎。治療前X線和CT表現(xiàn)為單側(cè)大量或雙側(cè)中等量、少量積液。雙肺、單肺見片狀，結(jié)節(jié)狀或條索狀灶影。經(jīng)強(qiáng)化治療后，18例患者1周左右出現(xiàn)胸腔容積液量增加，3例肺部病灶擴(kuò)大。續(xù)強(qiáng)化治療，部分患者輔以胸腔穿刺或胸腔引流術(shù)，定時或不定時復(fù)查，胸水及肺部病灶漸漸吸收。2年后復(fù)查，X線和CT檢查無特殊。

3 討論

該組患者的肺部和胸膜類赫反應(yīng)的X線和CT變化特征是在強(qiáng)化性抗結(jié)核治療1周～3個月內(nèi)出現(xiàn)。X線和CT表現(xiàn)為：原肺部病灶影擴(kuò)大和肺門淋巴肺腫大，在該側(cè)肺或?qū)?cè)肺出現(xiàn)磨玻璃樣，云絮狀，片狀肺實(shí)變。原病變側(cè)胸膜腔積液量“進(jìn)展”，或?qū)?cè)胸膜腔出現(xiàn)滲出性積液。其發(fā)病機(jī)理是在經(jīng)強(qiáng)化性抗結(jié)核治療后，大量結(jié)核桿菌菌體裂解，菌體蛋白、磷脂、肽糖及代謝毒素的產(chǎn)生。這些物質(zhì)作為一種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生一種超敏反應(yīng)，類似驅(qū)梅治療時的赫氏反應(yīng)，在某些局部肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生特異性超敏反應(yīng)，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲出所致。與耐藥或因吸毒患者人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及免疫力低下疾病或免疫抑制劑使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者的病變表現(xiàn)，結(jié)節(jié)狀，分支線狀影，空洞形成或空洞擴(kuò)大不一樣。肺內(nèi)病變進(jìn)展伴有空洞擴(kuò)大或新發(fā)病變內(nèi)空洞，應(yīng)考慮肺結(jié)核的真正惡化。

類赫反應(yīng)的CT特征為：①肺內(nèi)病變進(jìn)展分析。將發(fā)生類赫反應(yīng)的患者CT醫(yī)學(xué)影像與發(fā)生耐藥肺結(jié)核真正出現(xiàn)惡化的患者CT醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行對比分析，可知發(fā)生類赫反應(yīng)的患者CT結(jié)果表現(xiàn)為原片狀影增大或同時伴有磨玻璃密度影以及實(shí)變影，且上述現(xiàn)象發(fā)生的部位位于患者原病變的周圍、對策胸膜，而發(fā)生真正惡化的耐藥結(jié)核患者CT醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果顯示為分支線狀或有結(jié)節(jié)和空洞形成；②胸膜病變進(jìn)展。出現(xiàn)類赫反應(yīng)的肺結(jié)核患者經(jīng)CT醫(yī)學(xué)影像檢查可知僅有少數(shù)患者出現(xiàn)對側(cè)胸腔積液，而多數(shù)出現(xiàn)類赫反應(yīng)的結(jié)核病患者CT醫(yī)學(xué)影像檢查可知原發(fā)病變出現(xiàn)“進(jìn)展性病變”。對于胸膜結(jié)核球進(jìn)行診斷時，應(yīng)首先對患者的胸膜病變進(jìn)行確定，其特征為病變部位與肺部交界面清晰可見，且基底位于患者胸膜側(cè)，胸壁與大部分病灶的交界面呈現(xiàn)出鈍角，其次應(yīng)注意對患者發(fā)生病變的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，如良性、惡性等，并觀察患者所發(fā)生的胸膜病變光滑度，對胸膜病變進(jìn)行增強(qiáng)掃描時，是否出現(xiàn)強(qiáng)化現(xiàn)象，若臨床通過上述方法仍難以對患者病情進(jìn)行判斷，應(yīng)給予患者及時穿刺活檢，排除惡性病變；③淋巴結(jié)增大。相關(guān)研究表明，肺結(jié)核患者在進(jìn)行化療初期若發(fā)生類赫反應(yīng)，可能與其體內(nèi)淋巴結(jié)發(fā)生增大，以及患者自身機(jī)體發(fā)生的免疫反應(yīng)具有極其密切的關(guān)系。患者發(fā)生增大的淋巴結(jié)所具有的特點(diǎn)是邊緣多為模糊狀，且淋巴結(jié)雖發(fā)生增大，但其實(shí)質(zhì)卻保持原病變的生物學(xué)特性，對其進(jìn)行增強(qiáng)掃描時，未出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化，或其邊緣呈現(xiàn)出環(huán)形強(qiáng)化，但需要與其他疾病進(jìn)行區(qū)分，應(yīng)對患者原病變診斷進(jìn)行回顧性分析，從而確定診斷的準(zhǔn)確性，并按照發(fā)病部位以及患者肺內(nèi)外部等其他特征進(jìn)行綜合分析，必要時可對患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室組織學(xué)檢查。④胸腺反應(yīng)。發(fā)生類赫反應(yīng)的肺結(jié)核患者在進(jìn)行抗結(jié)核治療初期，對其進(jìn)行胸腺影像檢查，其檢查結(jié)果為動態(tài)變化，即患者醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果為胸腺密度正常，變化為胸腺密度局限或發(fā)生彌漫性增高，若此時肺結(jié)核患者繼續(xù)按照原方案進(jìn)行治療之后進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查可知患者胸腺密度回歸正常，因此可診斷為肺結(jié)核患者發(fā)生了類赫反應(yīng)。

綜上所述，青壯年肺結(jié)核患者在進(jìn)行抗結(jié)核治療初期，若發(fā)生肺內(nèi)空洞縮小，而經(jīng)醫(yī)學(xué)影像檢查可知片狀影發(fā)生增大，或出現(xiàn)其他肺野淡片以及實(shí)變影，且其邊緣不清晰；患者縱膈淋巴結(jié)發(fā)生腫大，或患者原來發(fā)生腫大的淋巴結(jié)發(fā)生部分縮小而另一部分卻增大的現(xiàn)象，淋巴結(jié)周圍的脂肪出現(xiàn)部分消失情況，經(jīng)醫(yī)學(xué)影像增強(qiáng)掃描可知未發(fā)生強(qiáng)化或呈現(xiàn)出環(huán)形強(qiáng)化；患者發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，且胸腔內(nèi)部出現(xiàn)積液被吸收，而患者胸膜下卻出現(xiàn)胸膜結(jié)核球或球形病變，則應(yīng)首先考慮患者是否發(fā)生類赫反應(yīng)。

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