關節鏡下有效選擇性治療中老年膝關節骨性關節炎

趙欽福 王文 李云 付偉標 汪琪 黃旭光

隨著人口老齡化的發展，膝關節骨性關節炎（OA）已經成為影響老年人生活質量的主要原因[1]。經濟發達，條件優越地區，能早治早養；而經濟欠發達地區，由于醫療條件所限，得不到早治早養，當癥狀明顯影響生活質量才來就診。2005年3月-2011年10月收治了18例年齡在50～68歲的膝關節骨性關節炎患者，均采用關節鏡下有效選擇性清理術治療骨性關節炎，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例右膝7例，左膝11例；男6例，女12例；年齡50～68歲，平均59歲；其中50～65歲16例，病程8個月～11年。

1.2 手術指征 主要以膝關節上下樓痛、下蹲起立時癥狀加重，打軟退，行走失穩；進一步加重呈跛行，甚至有絞鎖。體查：膝關節腫脹、髕外移，內或外翻畸形，髕骨研磨試驗陽性，關節間隙及髕骨緣壓痛，推移受限。X線片顯示脛骨股關節唇，髕股關節軟骨下骨硬化，骨贅形成或游離體，脛骨髁間棘突變尖，關節間隙窄，膝內或外翻畸形。

1.3 手術方法 患者硬-腰麻醉下，患肢下垂于床旁或床尾，應用美國施樂輝牌關節鏡系統，常規AL、AM入路（必要時用SL、SM入路），首先自AL入路置入4 mm關節鏡，按自髕股關節→外側間隙順序對腔內進行鏡檢；再由AM入路進入探針協診，鏡下直視施行咬、刨等手術操作，選擇性刨削髕股關節和髁間窩增生肥厚的滑膜、皺襞，髕骨半脫位者行髕支持韌帶適當松解，刨削修整撕裂的半月板，清除關節軟骨碎片，磨削軟骨缺損區高低不平的邊緣和影響關節活動的骨贅，取出游離體，若軟骨面缺損區嚴重者選擇刨削，不嚴重者主張等離子刀射頻成型，大量生理鹽水（3000 ml）沖洗清除關節內致痛物。

1.4 術后處理 術后24～48 h患肢抬高30°～60°并冷敷患膝；當天麻醉過后可行遠端關節屈伸活動，術后第1天行股四頭肌收縮鍛煉，術后第2天做直腿抬高訓練，術后第3天開始膝關節練習屈伸活動；癥狀輕者可下床活動，術后有條件可行膝關節CPM功能輔助練習。1周后關節腔內注射透明質酸鈉，1～2個月逐漸恢復行走正常。

1.5 療效評價 按Lysnlom膝關節評分標準：優：關節腫痛消失，活動范圍及關節功能正常，可正常工作生活；良：關節腫痛消失，活動范圍改善，功能輕度受限，活動后疼痛，休息后可消失；可：疼痛明顯減輕，活動范圍無改善；差：術后癥狀無改善或加重[2]。

2 結果

2.1 關節鏡下病理變化 鏡下見腔內渾濁、漂浮的顆粒，髕上囊、髁間窩和髕股關節滑膜組織增生肥厚，有的呈纖維絨毛狀改變，有的水腫呈紡錘狀、葡萄狀，血管翼迂曲充血；軟骨退變以髕、股骨髁或脛骨平臺面應力負重區為甚。按Qgrlive-Harris分級分為三級，Ⅰ°軟骨軟化起泡或呈裂紋樣改變；Ⅱ°關節軟骨呈纖維囊樣改變，蟹肉樣外觀；Ⅲ°關節軟骨剝脫，軟骨下骨顯露。半月板損傷多與關節軟骨損傷相對應，存在半月板變薄，游離緣毛糙，絨毛增生，有的前角卷曲、或撕裂，呈纖維囊狀改變；位于髕骨上下極、股骨滑車邊緣、脛骨髁間棘、股骨兩髁的邊緣可見骨刺生成。

2.2 臨床療效 術后18例患者隨診6個月～2年，平均1年。按Lysnlom膝關節評分標準：優10例，良6例，可2例，優良率為88.9%。

3 討論

3.1 膝關節骨性關節炎病變機制 膝關節骨性關節炎（OA）主要以關節軟骨損害、關節邊緣骨刺增生、滑膜改變為病理基礎的特征性退行病。好發中老年，女多于男；尤其過去有超強勞動，雙膝關節負重過多或外傷史患者多見。主要表現為膝關節反復腫痛、畸形，呈跛行步態影響工作、生活。國內外對其病變持有不同意見：國外認為OA主要病變是因蛋白多糖的合成紊亂和膠原構架組織的分解，歸結受骨內高壓、機械作用兩個主要因素影響。國內部分學者認為OA病理改變主要為：（1）生物力學改變，（2）軟骨損傷后引起的自身免疫反應。歸納起來臨床上主要表現為關節軟骨退變、軟骨下骨質硬化、滑膜炎性增生、關節囊纖維化攣縮、游離體形成、炎性滲出及結節形成等。要解決OA所帶來的痛苦癥狀，就必須明確病變機制，針對性的有效治療。

3.2 關節鏡下有效選擇治療的特點 膝OA主要癥狀是疼痛、關節畸形，隨年齡增長的一種慢性病變過程。治療上無法消除癥狀，只能通過有效途徑緩解癥狀，挽救關節功能、延長關節壽命是根本。Friedman等[3]采用關節鏡清理術治療骨性關節炎，60%病例獲得功能改善，發現年齡對手術治療療效有直接影響。張海林等[4]報道關節鏡治療骨性關節炎優良率達到81.8%，說明關節清理越廣泛，療效并非理想，甚至術后癥狀較前加重。本組平均年齡59歲，優良率達88.9%。筆者認為，根據鏡檢下所見，損傷程度、明確的病理改變，主張做出相應的、有針對性、簡單而有效的處理；而不去強調“完美”。從而能起到緩解癥狀，改善內環境，維護關節內正常機制；不過多擾亂關節環境、破壞關節液的酸堿度，以免適得其反，特別是疼痛的加重，這種盲目性不可取。所謂“有效選擇性清理”即鏡下首要清除針對引起疼痛的軟骨碎屑、炎性致痛因子和鈣磷結晶。Jackson[5]研究表明，清除關節內碎屑、蛋白分解產物、膠原酶、明膠酶、基質酶、炎性因子、焦磷酸鈣化結晶等，可使疼痛癥狀緩解。僅僅清除還不夠，要同時根據軟骨退變程度做出相應的處理或修復。朱偉等[6]研究表明軟骨成形手術是治療退變的主要方法。不嚴重者主張等離子刀射頻成型，止血效果好，恢復快，復發率低；嚴重者選擇刨削修整，一般不強調做鉆孔，以免增加創傷出血，影響恢復；如果關節軟骨缺損骨質暴露合并膝關節周圍骨內高壓，可行鉆空減壓。半月板撕裂只進行刨削修整，而不去做清除；支持韌帶若過度松解，可能引起關節不穩。若年齡輕、軟骨面尚好，關節力線有改變者，應行脛骨高位截骨調整力線；但年老，膝關節間隙狹窄、畸形嚴重、功能受影響、軟骨廣泛性剝脫，手術效果差患者，主張行人工膝關節置換術。

3.3 有效選擇治療存在的問題及影響因素 本組關節鏡下有效選擇治療主要是清除炎性因子及結晶，而不去過多的處理，具有局限性。據有關資料報道，40歲以下者86%可獲得改善，而40歲以上則僅53%改善[3]。導致影響這一因素的有：（1）與年齡有關：雖然年齡對于選擇關節鏡手術治療膝關節骨性關節炎并非主要原因，但對關節鏡手術結果分析發現，相同的手術方式，年輕患者的療效優于老年患者[4]，年齡越小，治療效果越好，本組平均年齡59歲，其中50～65歲16例，優良率為88.9%。年齡越大恢復效果越差，最好主張年齡在65歲以下患者。（2）病程長短：10年以下膝關節退變遭受不嚴重，軟骨面尚好，關節力線改變不明顯者，修復性較強；10年以上關節間隙狹窄、軟骨剝脫廣泛，破壞多，關節力線改變明顯，畸形嚴重，治療效果差。（3）病變的程度：活動度及力線改變：有明顯膝關節畸形及長期活動度受限者療效差，關節鏡手術應慎重；最好在關節軟骨面損傷剝脫不嚴重，關節間隙無明顯狹窄、攣縮畸形前進行清理；若膝關節間隙狹窄、畸形嚴重、功能障礙、軟骨廣泛性剝脫患者手術效果差，建議主張行人工膝關節置換術。（4）疼痛性質：若關節交鎖疼痛，是因游離體或半月板破裂而產生絞鎖引起關節疼痛癥狀者，應用關節鏡下清理術療效較好。因關節鏡下有限清理術具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點[6]。（5）手術操作：手術者的操作技術和對關節解剖的熟悉程度，是決定手術效果的重要因素[4]。手術時間短，減輕滑膜水腫及切口腫脹等。手術時間長、創傷大、出血多，影響恢復。盡量縮短手術時間，要有選擇性地進行關節清理，對不影響關節疼痛的骨贅，穩定的骨刺不需強求處理。（6）心理因素：有些患者術前對手術期望過高，未認清清理術只能“緩解”癥狀，而不能“消除”，對手術后仍殘留的一些癥狀無法接受。

本組采用該術式療效顯著，優良率88.9%，具有創傷小、恢復快、并發癥少、痛苦小、可重復應用等優點，可有效地緩解癥狀，改善功能，提高中老年患者的生活質量，延緩病程的進展；但應嚴格掌握手術適應證，臨床證明關節鏡下有效選擇性治療膝OA不愧是當代診治為一體的、簡單、實用、效果好的外科微創重要診療技術。

[1] 張晉華.關節鏡治療不同嚴重程度膝關節骨性關節炎療效分析[J].中國現代藥物應用，2011，5（9）：3-4.

[2] 紀斌平.膝關節功能評估的歷史與現狀[J].中華骨科雜志，2004，24（4）：244.

[3] Friedmen M S，Berasi C C，Fox J M，et al.Preliminary results，withabrasion arthroplsty in the osteoarthritis knee，with abrasion arthroplsth in the osteoarthritis knee[J].Clin Orthop，1984，182（2）：200.

[4] 張海林，孫宏偉，葉斌，等.關節鏡下選擇性清理術治療中老年膝關節骨性關節炎[J].中華醫學實踐雜志，2010，9（1）：54.

[5] Jackson R W.Arthroscopic surgery and a new classification system[J].Am J Knee Surg，1998，11（1）：51-54.

[6] 朱偉，朱禮賢，顧聯.關節鏡下清理術治療骨性關節炎35例療效分析[J].當代醫學，2010，16（34）：63-64.