1例CRTD植入治療心力衰竭的圍手術(shù)期護(hù)理

黃秋萍

CRTD是心臟在同步化治療及埋藏式心臟復(fù)律除顫器的治療方法，它結(jié)合了心臟再同步化治療起搏器（cardiac resynchronization therapy， CRT）和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardio version defibrillator， ICD）的雙重功能，最大的特點(diǎn)是可以再治療心功能衰竭、讓擴(kuò)大的心臟可逆性回縮的同時(shí)，幫助患者防止因?yàn)閻盒孕穆墒С?dǎo)致的猝死。適應(yīng)群體主要是缺血性或非缺血性心肌病引起的的重度心衰。它不僅能夠改善左右心室收縮不同步狀態(tài)，提高心臟泵血，糾正心力衰竭，同時(shí)也能預(yù)防因?yàn)閻盒孕穆墒С?dǎo)致的猝死。給心力衰竭患者帶來了福音。2012年4月本科為1例急性冠脈綜合征并頻發(fā)室性心律失常患者植入CRTD，療效滿意，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，70歲，因“突發(fā)神智不清15 min”入院。既往有高血壓、糖尿病、冠心病史、5年前有腦梗死病史，遺留左側(cè)肢體輕癱。輔查：心肌酶提示，肌鈣蛋白進(jìn)行性上升。心電圖示：頻發(fā)室早，竇性心動(dòng)過速，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲心動(dòng)圖示：右房、左心室增大，EF：33%，左室舒張末內(nèi)徑76 mm，左室收縮末徑64 mm，右房?jī)?nèi)徑：41 mm，患者入院后擇期行CAG術(shù)。

2 護(hù)理方法

對(duì)該例患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，具體護(hù)理過程如下。

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）評(píng)估。責(zé)任護(hù)士術(shù)前先對(duì)患者作全面系統(tǒng)的身心評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，及護(hù)理措施。如溝通患者對(duì)自己疾病的認(rèn)知度。病情觀察。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、面色及末梢循環(huán)的情況，患者入院時(shí)血壓偏高，遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/分泵入，根據(jù)血壓調(diào)整速度，做到給藥及時(shí)準(zhǔn)確。在外周靜脈給藥時(shí)，注意觀察患者穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感，避免藥液外滲引起皮膚壞死。患者病情反復(fù)，嚴(yán)密觀察心電示波，一旦出現(xiàn)惡性心律失常-室顫，立即予電除顫，備好急救藥品，物品，以便及時(shí)有效的配合。（2）醫(yī)患溝通。向患者及家屬介紹CRTD植入術(shù)的優(yōu)越性及科學(xué)性，講解手術(shù)的主刀醫(yī)生、手術(shù)的大致過程、費(fèi)用及配合要點(diǎn)。個(gè)人的知識(shí)面有限，鼓勵(lì)患者家屬通過網(wǎng)絡(luò)信息了解CRTD植入的相關(guān)知識(shí)，共同參與指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的制定，使患者家屬更深入了解手術(shù)的步驟，對(duì)手術(shù)充滿信心。同時(shí)與家屬溝通，多關(guān)心、多陪伴患者，讓患者感受到親情的溫暖，消除緊張、焦慮、甚至恐懼的情緒，使患者術(shù)前以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。（3）病情觀察。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、面色及末梢循環(huán)的情況，患者入院時(shí)血壓偏高，遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/分泵入，根據(jù)血壓調(diào)整速度，做到給藥及時(shí)準(zhǔn)確。在外周靜脈給藥時(shí)，注意觀察患者穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感，避免藥液外滲引起皮膚壞死。患者病情反復(fù)，嚴(yán)密觀察心電示波，一旦出現(xiàn)惡性心律失常——室顫，立即予電除顫，備好急救藥品，物品，以便及時(shí)有效的配合。（4）完成術(shù)前相關(guān)護(hù)理準(zhǔn)備及患者各項(xiàng)檢查。具體而言，檢查的項(xiàng)目包括：術(shù)前清潔皮膚、備皮、碘過敏試驗(yàn)，床上練習(xí)排便，及抽血等，術(shù)前留置靜脈套管針，術(shù)前晚囑咐病人休息好，必要時(shí)予地西泮片口服。現(xiàn)代大量醫(yī)院感染數(shù)據(jù)表明，備皮時(shí)間距離手術(shù)開始時(shí)間越近越好，越有利于減少感染，因此，備皮工作安排在距離手術(shù)開始前2～3 h實(shí)施為宜。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）準(zhǔn)備好急救用藥及材料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）嚴(yán)密觀察心電示波、血壓、心率、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）詳細(xì)記錄患者術(shù)中生命征、病情變化及使用的藥物。（4）重視患者主訴，若有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予及時(shí)處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察。入住ICU監(jiān)護(hù)病房，遵醫(yī)囑予吸氧，術(shù)后24 h內(nèi)囑患者保持平臥位，盡量少翻身，限制活動(dòng)。臥床休息72 h，予心電監(jiān)護(hù)72 h，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、心電圖波形，觀察QRS波時(shí)限，并與術(shù)前對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極脫落、閾值增高、交叉感知等異常情況。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者能否平臥、有無氣緊、特別是半夜有無憋醒，肺部啰音，下肢水腫等心衰癥狀。（2）局部切口的護(hù)理。術(shù)后局部傷口壓迫沙袋6 h，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)，禁止外展抬高，注意觀察患者傷口又無滲血、周圍皮膚有無血腫、瘀斑。保持傷口敷料干凈固定良好。該患者使用了美容線，不需拆線，醫(yī)生嚴(yán)格按無菌原則于術(shù)后3 d每天進(jìn)行傷口換藥，以便更好的了解傷口恢復(fù)情況，避免感染。（3）疼痛護(hù)理。重視患者主訴，注意觀察患者傷口疼痛情況，該患者術(shù)后主訴疼痛，較煩躁，遵醫(yī)囑予曲馬多注射液100 mg肌注后癥狀有所緩解。（4）藥物護(hù)理。CRTD可以終止惡性室性心律失常，降低猝死的發(fā)生率，但是并不能預(yù)防惡性心律失常的發(fā)作。因此，即使安裝了CRTD，亦應(yīng)給予有效的抗心律失常藥物，預(yù)防或減少發(fā)生惡性心律失常。繼續(xù)服用抗心衰藥物。護(hù)士遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者準(zhǔn)確及時(shí)服藥，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。（5）飲食護(hù)理。該患者年老身體瘦小，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高能量且易消化的營(yíng)養(yǎng)飲食，保持大便通暢，加速傷口恢復(fù)，促進(jìn)傷口愈合。少量多餐，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。（6）預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者有效抗生素靜脈滴注3 d，同時(shí)盡量減少非必要人員的探視，避免引起交叉感染。嚴(yán)密觀察患者傷口有無滲血、紅腫，囊袋積血等情況，以便及時(shí)給予重新包扎等處理；給予心電監(jiān)測(cè)72 h，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏不良及電極脫落；并在臥床期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏和心率等，以便盡早發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后第1天給予患者程控調(diào)試，以保證CRTD良好的工作狀態(tài)。（7）術(shù)后的宣教。①運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，告知患者體力活動(dòng)要適量，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過急，術(shù)后1～3個(gè)月要避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，也可選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（如散步、慢跑、練氣功）和種花等低強(qiáng)度活動(dòng)為宜，于術(shù)側(cè)肢體要避免高舉、大幅度活動(dòng)，以避免脈沖發(fā)牛器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3～6個(gè)月后，體質(zhì)好的中青年患者可恢復(fù)工作，老年患者如無合并其他嚴(yán)重的心臟病，活動(dòng)量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢水腫為度。②保持良好的生沽習(xí)慣，合理安排生活，保持心情開朗、樂觀、情緒穩(wěn)定，少生氣，戒煙酒，進(jìn)食不宜過飽，保證充足睡眠。應(yīng)細(xì)心保護(hù)埋置起搏器處的皮膚，避免撞擊，否則會(huì)影響起搏器的使用壽命。③ 用藥指導(dǎo)，堅(jiān)持必要的藥物治療，治療心臟的原發(fā)病，心臟起搏器不能根治心臟的原發(fā)病，因而患者仍需堅(jiān)持服用治療冠心病、高血壓病等藥物。④癥狀觀察，若傷口出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛或有液體流出等癥狀，應(yīng)盡快與醫(yī)師聯(lián)系。患者每天清晨自測(cè)脈搏并記錄，若有較大異常應(yīng)及時(shí)就診。⑤隨診指導(dǎo)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師隨診起搏器工作情況，此后每6個(gè)月或1年隨診1次。在起搏器應(yīng)用6～7年后，應(yīng)每6個(gè)月或3個(gè)月隨診1次，聽從醫(yī)師意見決定是否更換起搏器。⑥家電影響 一般家庭電器如冰箱、微波爐、手機(jī)等不會(huì)影響起搏器的使用，但應(yīng)避免使用對(duì)身體有直接震動(dòng)或會(huì)發(fā)出電磁波的電器，如電動(dòng)按摩床、電鉆、電磁爐、剪草機(jī)或電熱毯等。⑦磁場(chǎng)影響，盡量不要靠近高磁場(chǎng)的區(qū)域，如大型電機(jī)、變電站、雷達(dá)天線、電視廣播發(fā)射天線、高壓電纜或工業(yè)磁鐵等區(qū)域。⑧檢查治療方法影響，一些醫(yī)療設(shè)備如手術(shù)電刀、心臟除顫器、丁射線儀器、透熱療法儀器以及沖擊碎石儀器和經(jīng)皮電刺激儀等可能會(huì)影響起搏器工作，治療前應(yīng)向醫(yī)師講明安裝起搏器情況。患者可行X線檢查，但禁止做磁共振檢查。⑨移動(dòng)電話影響，一般的移動(dòng)電話不會(huì)影響心臟起搏器工作，但為安全起見，患者使用移動(dòng)電話時(shí)應(yīng)使移動(dòng)電話距離心臟起搏器15 cm以上，盡量在安裝起搏器側(cè)的對(duì)側(cè)接聽電話。⑩起搏器功能調(diào)整，若患者安裝的起搏器設(shè)有夜間心率變慢的功能，當(dāng)其所到訪的國(guó)家和其原居住地有時(shí)差變化時(shí)，在出國(guó)前應(yīng)向醫(yī)師查詢并調(diào)整起搏器。11患者應(yīng)妥善保存心臟起搏器置人卡，由于心臟起搏器由金屬制成，當(dāng)乘坐飛機(jī)安全監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)出示心臟起搏器置人卡以證明。另外，若有突發(fā)事件起搏器置人卡可使醫(yī)務(wù)人員了解其資料以做出正確的判斷。

3 結(jié)果

左主干、前降支、回旋支無明顯狹窄，可見斑塊，右冠開口異位未能找到，考慮右冠呈慢性閉塞。經(jīng)醫(yī)生討論，患者全心擴(kuò)大，心衰反復(fù)發(fā)作并且出現(xiàn)頻發(fā)多源性心律失常，甚至出現(xiàn)室顫，及時(shí)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律，藥物控制療效不佳，結(jié)合患者目前的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，有明確的CRTD植入指征，于4月19日行CRTD植入術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗感染、及繼續(xù)抗心衰等治療和護(hù)理。患者情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后調(diào)試CRTD工作正常，住院7 d后好轉(zhuǎn)出院。隨著CRTD植入越來越多的應(yīng)用到心力衰竭的救治中，且對(duì)CRTD植入的護(hù)理技術(shù)越來越成熟，據(jù)本科有限的病例資料，筆者總結(jié)，術(shù)前做足醫(yī)患溝通，讓醫(yī)患、家屬共同參與制定護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)患者家屬的積極性，使患者家屬切身了解體會(huì)手術(shù)的步驟、進(jìn)展，再加上精心周到的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

[1]侯桂華，辜小芳. 心血管介入治療圍手術(shù)期安全護(hù)理[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012，1.