淺談原發性肝癌腫物切除圍手術期的護理

林巧 楊曉玲

原發性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌，本病多見于中年男性，男女之比約為2～5：1[1]。原發性肝癌早期缺乏特異性臨床表現，待癥狀出現，腫瘤多已累及重要血管及臟器[2]，多于體檢發現或者中晚期出現并發癥時就診。術前肝功能的損害及凝血酶原、凝血因子的降低、低蛋白血癥等，術后可出現腹腔內大出血、腹水、水腫、肝功能衰竭等嚴重并發癥[3]。故圍手術期的護理顯得尤為重要，護理要求也較高，如護理不當，常導致延誤病情，出現諸多并發癥甚至患者死亡。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2011年5月-2012年5月一年內原發性肝癌腫物切除患者共87例。男61例，女26例，年齡22～71歲，平均40歲，位于左半肝30例，右半肝47例，膽管細胞癌10例。腫物大小在4～15 cm。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 談癌色變，患者在了解自己的病情時都會有一個強烈的心理波動，存在著不同程度的焦慮、恐懼心理，應給予耐心解釋和安慰， 積極介紹成功病例， 提升患者治療信心，強調心理因素可以促進疾病的治愈，并講解手術前后的注意事項，配合好醫生的治療工作，讓患者對疾病有充分正確的認識，對于家屬要求對患者隱瞞病情時，應給予配合。

1.2.1.2 術前準備 術前檢查：任何手術都存在手術適應證及手術禁忌證，術前應充分完善相關檢查，包括三大常規、生化全套、AFP、CEA、術前四項、凝血時間、心電圖、胸片、肝臟CT等。對于較大年齡患者還應檢查心肺功能。評估患者對手術的耐受性（肝功能分級應在A級或者B級經過治療達到A級）。完善的術前檢查評估對手術的成功起到關鍵性的作用，對預防術后并發癥及預后情況具有重要意義。保肝治療：原發性肝癌患者肝功能均有不同程度的損害，導致凝血功能不足、低蛋白血癥、腹水等。術前應給予營養支持，補充缺乏物質，同時指導飲食以高蛋白、低脂為主，增加肝糖原儲備。胃腸道準備：預防性口服抗生素， 減少腸道菌群紊亂，術前一晚清潔腸道，禁用堿性肥皂水灌腸，因易誘發肝昏迷，可用番瀉葉、果導片等。術前半小時靜脈注射廣譜抗生素，插尿管。

1.2.2 術后護理 密切觀察病情變化，24 h心電監護，持續吸氧，肝癌腫物切除的患者引流管較多，做好標記及24 h出入量工作，胃腸道通氣之前一般為禁食狀態，患者應補充維生素K、白蛋白、氨基酸等營養物質，防止電解質紊亂，制酸、靜脈輸注抗生素，應特別注意24 h尿量，防止肝腎綜合征；術后1 d復查生化全套、血常規。

1.2.3 并發癥的護理

1.2.3.1 胸腔積液 Bhattacharya 等[4]報道，在腹腔內注入99 mTc硫化膠體，觀察到胸腔內膠體明顯增多，證實存在橫膈裂孔；何群鵬等[5]對頑固性肝性胸腔積液行胸腔鏡檢查時發現有膈肌小泡。腹水對膈肌的刺激引發的胸膜的滲出性反應也可導致胸腔積液的發生。少量胸腔積液可以自行吸收，無需處理，大量的可以行胸腔穿刺，每次抽液不超過1000 ml，穿刺時應特別注意有無胸膜反應。術后應密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸次數、血氧飽和度及兩肺呼吸音變化，一旦出現胸悶氣急、呼吸音減弱，需要高度懷疑并發胸腔積液可能[6]。

1.2.3.2 腹腔內大出血 術后24 h應嚴密觀察腹腔引流管的液體量及顏色，同時監測患者生命征的變化，血壓、呼吸、脈搏等；引流量>200 ml/h或引流液顏色接近血色時應及時告知醫生。

1.2.3.3 上消化道出血 多于術后4～14 d出現，見于消化道應激性潰瘍，肝癌肝硬化后引起食管-胃底靜脈曲張破裂出血，應注意大便顏色性質等情況；保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸引起窒息，必要時吸氧，活動性出血時應禁食；大出血時可給予三腔二囊管、內鏡及藥物止血。

1.2.3.4 切口感染 常因術中或者術后感染引起，低蛋白血癥使切口愈合緩慢，護理時應特別注意傷口的愈合情況，有無紅、腫、炎性分泌物，一旦感染，做到引流通暢，勤換藥，合理應用抗生素，加強全身支持治療。

1.2.3.5 膽汁漏 由于肝創面大，膽管分支結扎不牢或者脫落及膽管破潰等均可造成膽汁漏。護理中要注意觀察腹腔引流管的量及顏色。患者有無腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛及肌緊張，應保持腹腔引流管引流通暢。一般術后1周左右肝斷面被纖維組織封閉，瘺口自行愈合。

1.2.3.6 肝功能衰竭 為術后最嚴重并發癥，常見于巨大肝癌切除或術中出血較多及肝門阻斷時間過長等。護理時需密切觀察患者精神癥狀及黃疸情況，術后第1、5、9天復查肝功能；持續吸氧，加強保肝治療， 禁用肝損害的藥物; 保持腸道通暢，禁用堿性物質灌腸。

1.2.3.7 術后定期復查AFP、肝功能、B超、CT等。

2 結果

87例原發性肝癌患者腫物全部切除，切除率100%，經過圍手術期的積極護理，12例（17.8%）出現出現嚴重術后并發癥，其中胸腔積液4例，腹水5例，切口感染1例，雙下肢水腫2例，死亡1例。

3 討論

肝癌較一般腫瘤具有起病隱匿，早期癥狀不明顯，惡性度高、進展快、侵襲性強、易轉移、預后差等特點，一旦發現大多屬于中晚期，且我國是一個肝癌高發的國家，占世界原發性肝癌的45.5%。有逐年上升趨勢。早期手術切除仍是目前肝癌治療首選而且最有效的治療方法，而圍手術期的護理質量好壞關系到患者的治療效果及預后，因此加強術前、術后及并發癥的護理，及時發現病情變化對整個治療具有重要意義。護士要嚴密觀察患者的病情變化，做好各種引流管的護理及相關知識宣教，加強基礎護理，對各種并發癥有充分的預見和警惕，預防在先，處理及時，只有這樣才能大大提高原發性肝癌患者手術切除的治療效果及患者的生存質量[7]。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2011：457-458.

[2]宿桂霞.原發性肝癌術后并發癥分析與護理[J].護理實踐與研究，2006，3（1）：20-21.

[3]Chen X P，Wu Z D，Huang Z Y，et al.Use of hepatectomy and splenectomy to treat hepatocellular carcinoma with cirrhotic hypers plenism[J].Br J Surg，2005，92（3）：334-339.

[4]Bhattacharya A，Mittal B R，Biswas T，et al.Radioisotopescintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax[J].J Gastroenterol Hepatol，2001，16（3）：317-321.

[5]何群鵬，馮賢松.肝癌肝切除術后并發胸腔積液影響因素臨床分[J].腹部外科，2008，21（5）：281-282.

[6]黃淑蘭，廖錦岐.原發性肝癌破裂出血15例急救與護理[J].齊魯護理雜志，2007，16（13）：9-10.

[7]王玉珍.肝癌患者術后并發癥的護理[J].護士進修雜志，2009，24（14）：1284-1286.