老年人髖關節置換術后譫妄的預防與護理

張耀友

譫妄是一種以注意、忘記、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙為主要癥狀的急性器質性綜合征，老年人髖關節置換術后譫妄發生率約為1.3%。筆者對2010年7月-2012年7月本科26例年齡在68～93歲的老年人認真觀察，發現這些老年人手術前意識清楚，對答自如，判斷力、定向力正常，而術后出現不同程度的譫妄，時間在術后12～48 h內。分析其發生原因，是與應激狀態、缺氧、睡眠障礙、心理因素、疼痛、藥物因素有關。筆者經過長期臨床探索，總結出一套有針對性的預防、護理措施，并取得了較滿意的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組26例髖關節置換術后譫妄患者中男16例，女10例；年齡68～93歲；其中股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折5例，股骨頭無菌性壞死3例；行全髖關節置換術9例，半髖關節置換術17例；麻醉方式：全麻5例，硬膜外麻醉21例；合并高血壓、糖尿病、冠心病或腦中風后遺癥18例。

2 預防與護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者評估 高齡患者全身性生理功能降低，生理儲備量低，伴發心肺基礎性疾病多，對麻醉和手術的耐受力差[1]，手術風險普遍較高，因此，術前應對患者進行全面檢查，客觀評估是否能耐受手術。

2.1.2 心理護理 本組患者均為老人，骨折又是突發事件，患者存在許多心理隱患。在入院時護士應以熱情的態度、親切的語言、體貼入微的照顧給患者提供最好的服務，盡力消除患者的心理障礙，并詳細評估患者的心理狀態，認真做好入院宣教，有針對性地做好心理疏導。

2.1.3 基礎護理 首先應盡量創造良好的住院環境，保持病區整潔、安靜，溫濕度適宜，盡量減少人員走動，減少噪聲。醫務人員要做到“四輕”，并提醒家屬配合，不要大聲喧嘩，物品輕拿輕放，保持安靜。治療及護理操作要合理安排，給患者以充足的休息時間，要保證患者的睡眠質量，營造空氣流通、溫度適宜、光線柔和的睡眠環境。特別是術前一晚，可行溫水泡腳、洗浴等，必要時提醒醫生給予地西泮以幫助睡眠，提高患者對手術的耐受力。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后密切觀察生命體征及病情變化，特別是呼吸情況及血氧飽和度。給予低流量持續吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。持續吸氧使血氧飽和度大于90%，可減少譫妄[2]。要認真觀察引流液的色、質和量，引流液量大時應及時通知醫生進行處理，必要時可給予輸血，避免貧血的發生。

2.2.2 疼痛護理 疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應，疼痛持續不斷可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，使心理處于應急狀態[3]，從而使譫忘發生率增高。要嚴密觀察術后疼痛情況，根據導致疼痛的原因有效止痛。還要認真觀察有無情緒過于激動、沉睡難以喚醒、思維混亂等精神異常情況，一旦發生及時妥善處置。

2.2.3 心理護理 術后多種心理障礙易誘發老年患者的譫妄，如手術造成的緊張、恐懼；對手術預后的不確定心理；對環境的不適應，特別是老年患者，不愿給子女增添負擔，容易產生孤獨、無助、消沉等負面情緒，且與他人交流、傾訴少，缺乏宣泄渠道，所以護士應主動關心患者，與患者多溝通、多交流，介紹手術成功病例，增強術后恢復的信心。

2.2.4 睡眠護理 術后譫妄的發生率與睡眠紊亂有關[4]，導致術后老年人睡眠紊亂的因素有很多，諸如特殊體位要求造成的不適、疼痛、藥物影響以及噪音、環境改變等，要針對具體原因采取有效措施，消除患者睡眠障礙。

2.2.5 加強營養 術后隨著胃腸功能的逐漸恢復，應逐步加強營養，以改善貧血、低蛋白血癥等癥狀，通過增強體質預防譫妄的發生。

2.2.6 術后功能康復 術后康復訓練非常重要，越早越好，可有效減少譫忘的發生，應調動患者的主觀能動性，鼓勵其參與鍛煉。術后可較早在床上術肢被動伸屈活動，主動股四頭肌舒縮鍛煉，3～7 d后可依靠助行器床邊活動，確保患者安全。

2.2.7 譫妄發作時護理及治療 當老年人出現譫妄時，常拒絕治療、躁動不安。護士應注意患者安全，防墜床、跌倒、自傷，并應有針對性地預防患側髖關節脫位，由于譫妄患者感知障礙，過度興奮，易致患側髖關節過屈或患肢過度內收、內旋發生髖關節脫位[5]。應耐心說服患者配合治療，必要時在家屬知情同意前提下，使用約束帶。術后患肢屈髖小于90°，一般于70°內活動，如不坐矮凳及不做下蹲動作等，避免患肢盤腿、翹二郎腿，翻身時應健側臥位，且兩腿之間放置厚枕。譫妄嚴重時，要安排專人護理，以確保患者的安全。一旦發生譫妄，要迅速報告醫生，及時妥善治療基礎性病變，糾正水、電解質失調，避免低氧血癥的發生，加強營養并給予精神支持，還要保持環境安靜，消除不良刺激。當需應用鎮靜藥物時，氟哌啶醇可被推薦為首選用藥。用藥過程中要嚴密觀察呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征，避免藥物過量抑制呼吸。本組中筆者用氟哌啶醇治療手術后譫妄患者，臨床效果比較滿意。

3 結果

本組26例患者術后當天發生譫妄5例，術后1～5 d發生譫妄21例，首次都發生在晚間，白天減輕或正常，持續12～36 h。表現為突然起病，意識恍惚，思維混亂，失去自制力，答非所問，伴有不同程度的幻覺，躁動，缺乏依從性。其中10例出現不同程度的低氧血癥，5例出現貧血（血紅蛋白<90 g/L），11例有低蛋白血癥（白蛋白<28 g/L），經吸氧、全身支持療法、氟哌啶醇肌注等處理后治愈。本組中6例于24 h內恢復，17例1～7 d內恢復，3例7～10 d內恢復，均無后遺癥。

4 討論

手術前的生理、心理護理可最大程度改善患者機體和心理狀況，包括治療術前代謝異常、低氧、脫水和感染，加強營養，糾正患者心理偏差等，可有效降低老年人髖關節置換術后譫妄的發病率。手術后護理包括密切觀察病情，積極有效地鎮痛，并讓患者有充足的睡眠，及早處理各種外科并發癥和情緒心理異常，病情穩定后，及早進行康復鍛煉也有助于減少譫妄發生。一旦出現譫妄，應及時治療基礎性病變，維持水、電解質平衡，糾正低氧血癥，營養并精神支持，減少環境刺激。氟哌啶醇活性代謝物少，抗膽堿作用弱，較少引起鎮靜和低血壓，經臨床檢驗，效果較好，可作為治療譫妄的首選用藥。

[1]張維娥，邵雪梅.腰-硬聯合麻醉在高齡患者半髖關節置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（2）：203.

[2]Marcantonio E R，Flacker J M，Wrichte J，et al.Reduing delivium，after hip fracture：a random ized trial[J].AM Geriatr Soc，2001，49（1）：523-532.

[3]管正通，李加田.80歲以上老人髖關節置換術后原因分析和處理[J].浙江臨床醫學，2009，11（10）：1059.

[4]馬宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系[J].國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2003，24（5）：305-306.

[5]楊玉燕，呂美聰，徐雅瓊.高齡患者髖關節置換術后譫妄的原因分析及護理對策[J].護理與康復，2009，8（1）：25.