臨床技能評估與考核的現狀

王會元 王亞軍 康 驊

首都醫科大學宣武醫院普外科，北京 100053

醫學教育過程是培養學生成為初步合格的醫生的過程[1]。而醫學是一門實踐性很強的學科，只有熟練掌握了相關的臨床技能才能在臨床工作中游刃有余。因此，在醫學生培養過程中，除知識、態度外，臨床技能的培養極其重要。對醫學生的臨床技能進行客觀、有效地評估，發現其不足，通過反饋從而促進其對臨床技能的熟練掌握[2]。只有準確而客觀一致的評估才能達到上述目的，為此，尋找有效、客觀、準確的臨床技能評估方法是醫學教育工作者不斷探索的問題。目前臨床技能評估方法的研究已經成為醫學教育研究的熱點。本文筆者將對目前常用的臨床技能評估方法做一概述。

1 臨床技能的含義及其考核內容

技能是從訓練或體驗中得來的能很好執行一項任務的能力，它是智力和（或）體能活動的系統協調形式[3]。臨床技能系指“在日常診療活動中，為了所服務患者的利益，習慣性的、正確的應用溝通技巧、知識、操作技巧、情感以及價值觀等的能力”[4]。臨床技能不是一種成就，而是一種終生學習的習慣[5]。臨床技能的評估能夠幫助受訓者了解自身的學習需求，通過不斷的學習與實踐，個人的臨床技能（包括思維習慣以及操作流程）將逐步提高[6]。

根據教育部、衛生部發布的《本科醫學教育標準》，醫學生需要掌握的臨床技能共包括13種能力，涵蓋了醫療工作的各個方面[7]。現代臨床技能考試通常至少包含以下4個方面：①采集病史，體格檢查，接待患者；②提出輔助檢查項目并能夠解釋結果，包括實驗室檢查、心電圖及影像學檢查等；③提出診斷并學會鑒別診斷；④提出系統的診療計劃，諸如書寫并報告病歷、開具處方等各種臨床實際工作中需要的技能都在考試之列。此外，不同學科會有特別的考核項目，例如外科還需要重點考核無菌操作以及手術操作技巧等[3，8-9]。

臨床技能評估的主要目的為：激勵并為所有的受訓者指出未來學習的方向，從而促進臨床技能的提高；發現不合格的醫療工作者從而保護公眾健康；為高級培訓項目挑選合適的人選[2]。

2 臨床技能的評估方法

所有的臨床技能評估方法均有優缺點。通過多次觀測考評以及應用多種評估方法能夠在一定程度上彌補每一種評估方法的缺點[4]。Van der Vleuten[10]曾提出判斷一種評估方法是否有效的5項標準：可靠性、準確性、對受訓者將來的學習與工作的影響、受訓者與教師的接受程度以及費用。

2.1 傳統的評估方法

2.1.1 筆試

筆試是最為傳統而且應用最為廣泛的評估方法?？己嗽囶}可以分為主觀性試題與客觀性試題。有的試題會進行詳盡的描述從而模擬臨床情境，可以考察醫學生的臨床思維。多項選擇題是最為常用的客觀性試題，考核的范圍廣，能夠在短時間內考核大量的考生。多項選擇題的題干介紹了一種臨床情境，要求考生根據臨床情境進行綜合判斷，而且題干介紹的情境可以較為模糊，從而更加貼近臨床實際工作。這種考察方法的缺陷在于它僅能夠考察臨床推理，難以考核操作技能。此外考生答題有猜對的可能性[2，9，11]。

2.1.2 直接評估

指導教師通過對醫學生的長期觀察給出評估結果仍是最為常用的評估方法。指導教師常在醫學生輪轉結束后給出總體的評分，并給出書面的評語。但該評估方法缺乏統一的標準，因而主觀性較強，此外指導教師甚少在醫學生與患者互動期間進行直接觀察[2，4]。

2.1.3 直接觀察法

直接觀察法是運用“長病例”或者美國內科醫學會開發的迷你臨床評價量表（mini-clinical-evaluation-exercise，Mini-CEX）等工具對醫學生的臨床技能進行評估。這種評估方法是在指導教師的直接觀測下，由醫學生在10～20 min內進行重點的病史采集以及體格檢查，之后提出診斷與診療計劃。指導教師根據其表現打分并給出反饋意見。直接觀察法可以使用真實的患者也可以使用模擬患者，評估結果的可靠性是基本一致的。本方法還可以考核醫學生的口頭病例匯報、病歷書寫、臨床推理以及文獻檢索等技能。本方法的優點在于指導教師可以直接觀察醫學生的表現，而且可以重復評估。目前已有55種相關的評估工具可供使用，這些工具的可靠性以及準確性均較高，但在評估操作技能方面的準確性與可靠性稍顯不足[2，4，12-13]。

2.2 現代化的評估方法

2.2.1 標準化病人

2.2.1.1 標準化病人（standard patients，SP）又稱為模擬病人，是一些經過訓練、能夠穩定、逼真地模擬真實臨床情況的人。他們可以僅模擬成患者，也可以評估學生的技能。通過進一步訓練，SP甚至可以充當教師，在訓練或評估結束時，將詳盡的建設性意見反饋給學生。目前SP經常與客觀結構化考試（后述）結合在一起進行考試[14-15]。SP由Barrows于1966年首先報道，之后被逐漸廣泛接受。我國自20世紀90年代引入該技術，目前已經在多家醫學院校廣泛應用。

2.2.1.2 SP既可以模擬疾病病史，又可以模擬患者在肢體語言、人格和情緒方面的特征，此外尚具備高度的配合性，既能滿足考試要求又在很大程度上提高了考核的標準化。解決了真實患者存在的病情差異大、表達能力各異、配合度不高等問題。目前國內多數研究均提示SP的應用可以提升考試質量與評估水平。該方法可以將以患者為中心的評定方法和對臨床技能的觀察結合起來，教育者有可能控制每一個臨床診斷及其教育內容[14-16]。但SP的應用也存在一定的問題：SP培養困難，資源有限，使用成本較高，參與考核的SP數量、病種豐富程度不夠。SP對于疾病的問診更有意義，但對于臨床查體尤其是某些疾病的陽性體征的表現尚存在不足。SP經歷長時間考核也會感覺疲勞，難免出現內容表述上的前后不一致，穩定性受到一定影響。后期參加SP考核的考生有可能從先期已結束考試的考生處獲得少量信息，因而對考核的公平性有一定影響[15]。

2.2.1.3 目前國內外有電子標準化病人應用于臨床技能的考核中。電子標準化病人是由多媒體軟件控制的模擬人，目前常用的電子標準化病人有心肺聽診模擬人以及腹部觸診模擬人。電子標準化病人具有較高的仿真性和可控性。用于考核的突出優點在于出題的難易程度一致，對學生臨床技能考核的標準統一，保證了成績的可比性、客觀性和有效性，可以解決培訓的SP數量不足的難題，而且使用不受限制。但電子標準化病人在音質與手感方面與人還是有區別的，而且無法與學生進行交流[17]。

2.2.2 客觀結構化臨床考試

2.2.2.1 客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是 由Dundee大 學 的Harden教 授 于1975年首次介紹。它通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法。OSCE并不是某一種具體的考核方法，它實際上只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法?？忌ㄟ^一系列事先設計的考核站所進行實踐測試，測試內容包括：標準化病人、在醫學模擬人或模型上實際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。一般OSCE由一系列標準化的各種臨床情況的站所組成，受試者輪流通過每一站，且在每一站都必須在規定的時間內完成一項指定的具體任務[18-19]。例如，采集一個主訴為乳房腫物的SP的病史，進行頸部的體格檢查，解釋一張X線片或一份B超的報告單，完成一份卷面小測驗等。要求運用各站專門的評價表格對每項操作、技能進行評估。

2.2.2.2 OSCE的誕生是醫學考試領域里一次里程碑式的革命，其將傳統考試內容與現代考試方法和手段進行有機結合，從而有效地控制了考試自身的誤差和偏倚，具有客觀和標準化的特點。與傳統的考試相比具有較高的信度和效度。OSCE與傳統考試方法的主要區別表現在兩點：首先，OSCE考試采用SP取代實際的患者，從根本上解決了教學對于患者的侵擾，并且有效地解決了臨床病例與教學需求之間的矛盾；此外，OSCE側重于對醫學生多方面能力的考核，而不僅僅是某一方面能力的考核，其考核的重點不僅僅是學生對于知識的了解程度，更重要的是考核學生對知識的掌握程度，因此可以更全面、系統地了解學生多方面的 能 力[7-9，18-19]。

2.2.2.3 文獻報道的OSCE的可靠性很不一致，信度系數為0.19～0.89，而且不同站點之間的可靠性系數也不盡一致。Brannick等[20]對OSCE的可靠性進行了系統綜述，發現其總的可靠性系數為0.78，站點之間的系數為0.66。要提高OSCE可靠性，需要增加考試的站數，另外還應當增加每一站的評估人員。此外研究還發現，在評估考生的交流能力方面，OSCE的可靠性較低[2，7，20]。

2.2.3 計算機模擬病例考試系統

2.2.3.1 隨著科技的發展與社會的進步，信息技術已經逐漸滲透到各行各業。在醫學教育與考試領域，計算機模擬病例（computer-based case simulations，CCS）考試的應用也越來越深入。該考試方法是利用計算機軟件來對患者的診療環境進行復雜的、沒有提示的、動態的、人機交互的疾病狀況的模擬，其目的是用來在一種逼真的環境下通過模擬時間的推進和臨床病例情境的逐步展開來測量受訓者管理患者的能力。模擬考試系統在病程的不斷演變過程中對考生的臨床技能進行評價。在考生完成對患者的治療后，計算機記錄了考生管理患者的每個步驟，并為其表現評分[7，21-22]。

2.2.3.2 CCS考試在評價醫學生臨床技能方面存在著其他考試形式無法替代的優越性，它可以客觀逼真地模擬臨床環境，實現考生與模擬患者進行交互的診斷、治療和監護過程。這些過程在逼真的環境中被記錄下來，沒有人為的暗示或把任務肢解為診斷、鑒別診斷、實驗室檢查以及治療等單個部分，從而更真實、更綜合地考察了考生的臨床診療思維和制訂醫療決策的能力。而且CCS考試可以設計為OSCE的一部分考站，對醫學生的臨床能力進行綜合評價。臨床技能考核多媒體系統的應用，緩解了目前臨床考核病例不足、病種不全的困難，實現了臨床教學資源共享，為大通量的醫學生培訓和考核提供了很好的平臺，對提高醫學生臨床教學質量將起到一定的積極作用[7，21-23]。

3 臨床技能評估面臨的挑戰

臨床技能包括很多方面，目前的評估方法僅覆蓋了其中的一部分[2，7-9]。例如，團隊協作在保證醫療質量與醫療安全方面發揮了巨大的作用，但目前為止還沒有一種方法能夠準確的評估團隊協作能力。此外溝通能力也十分重要，盡管目前有各種評分標準，但沒有一種獲得廣泛認可的方法[2，8，24]。此外還需要處理好橫向評估與縱向評估的關系。由于臨床技能包括了多個方面，而每一種評估方法只能評估其中一部分能力，而且各種評估方法均有其優缺點[4]。因此，在橫向評估時應用多種方法能夠克服每一種方法的缺點，同時更加全面、深入地評估考生的各項臨床技能?？v向評估可以避免考生在短時間內接受大量的考試，而且還能夠動態觀察考生臨床技能的進步[2]。評估的標準化問題也需要解決。各家醫學院校一般都根據自身的情況制訂評估方法與評估標準，導致對不同院校之間的考生進行比較較困難。因此，如何平衡國家標準與各醫學院校的評估標準這一難題需要進一步研究解決[2-3]。

眾所周知，評估能夠促進學生的學習。但是當評估的形式以及重點放在臨床技能時，學生有可能將學習重點轉移到臨床技能的學習，而且臨床技能的學習有可能會流于表面學習，難以培養創新能力[2]。臨床技能評估的目的之一便是發現不合格的醫療工作者從而保護公眾健康。但目前尚缺乏直接證據表明臨床技能評估能夠促進未來醫生的執業效果。醫生執業質量的評估主要依靠患者調查以及醫院的自身評價，其評價結果本身缺乏標準，因此很難與臨床技能評估相聯系[2，25-26]。將來需要對臨床技能評估結果與醫療質量之間的關系進行研究。

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