夜間長(zhǎng)時(shí)間血液透析尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的分析

肖 偉 黃衛(wèi)民 田亞非 邵云俠

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖 241000

由于各種因素，接受傳統(tǒng)維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響這部分患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。據(jù)報(bào)道，國(guó)外接受MHD患者的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）的發(fā)生率為 18%～70%[2]，而國(guó)內(nèi)則高達(dá)60%～86%[3]。本院自開(kāi)展夜間長(zhǎng)時(shí)間血液透析（INHD）以來(lái)，經(jīng)對(duì)其安全性、療效和生活質(zhì)量進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間觀察，效果令人滿意。本研究分析INHD尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并探討INHD對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月于我院進(jìn)行MHD的尿毒癥患者47例為實(shí)驗(yàn)組，其中男26例，女21例，年齡（47.2±9.4）歲，透析齡（36.1±18.0）個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例，良性腎小動(dòng)脈硬化20例，糖尿病腎病2例。患者自愿接受 INHD治療（7.5 h/次，3次/周），并行 6個(gè)月觀察隨訪。選擇同期行常規(guī)維持性血液透析（4 h/次，3次/周）的尿毒癥患者49例歸入對(duì)照組，其中男27例，女22例，年齡（46.3±8.7）歲，透析齡（34.1±15.9）個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，良性腎小動(dòng)脈硬化22例，糖尿病腎病1例。入選條件：①參照全國(guó)高等醫(yī)藥院校七年制《內(nèi)科學(xué)》教材診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為尿毒癥；②年齡≥18歲；③在我院透析中心血液透析治療持續(xù)6個(gè)月以上。兩組間年齡、性別、透析齡、血管通路及原發(fā)病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析相關(guān)參數(shù)

我院進(jìn)行 INHD 于晚間 22∶00～23∶00 開(kāi)始，次日晨 5∶30～6∶00結(jié)束，采用Fresenius 4008S透析機(jī)，聚砜膜血液透析器，1.5m2。血流量 200～220mL/min，透析液流量為 300mL/min。47例實(shí)驗(yàn)組患者中，44例為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，3例為深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。對(duì)照組透析儀器及透析液同實(shí)驗(yàn)組，血流量為200～250 mL/min，透析液流量500 mL/L。49例對(duì)照組患者中，45例為字體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，4例為長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①人體測(cè)量指標(biāo)：兩組患者于治療開(kāi)始及6個(gè)月后分別測(cè)量透析后體質(zhì)量和非瘺管側(cè)的上臂周徑（MAC）、上臂肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、手握力（HGS）；②血液生化指標(biāo)：血漿白蛋白（ALB）、血鈣及全段甲狀旁腺素（iPTH）；③主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment，SGA）：兩組患者分別于治療開(kāi)始及6個(gè)月后作SGA評(píng)估，依據(jù)患者體質(zhì)量、飲食情況、胃腸道癥狀、飲食相關(guān)功能障礙、肌肉和皮下脂肪消耗、水腫、腹水等7個(gè)部分來(lái)判斷患者營(yíng)養(yǎng)等級(jí)，每個(gè)部分按照從正常到嚴(yán)重分為1～5分，總分7～35分，分值越高，患者營(yíng)養(yǎng)不良可能性越大；④膳食攝入量：經(jīng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，所有患者詳細(xì)記錄3 d飲食日記，選擇1周中的3 d，包括非透析日、透析日和節(jié)假日，采用費(fèi)森尤斯卡比專業(yè)膳食計(jì)算軟件，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)攝入量并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用中位值（IQR）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

注：與同項(xiàng)目治療開(kāi)始時(shí)比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同項(xiàng)目比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 體質(zhì)量（kg） MAC（cm） TSF（cm） HGS（cm）治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月后 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月后 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值47 49 63.7±8.6 65.3±9.3 0.31 68.6±13.2①67.3±11.6 0.25 27.0±4.3 26.5±5.4 0.16 30.3±5.6①②27.1±4.7 0.03 10.6±4.5 9.8±4.1 0.48 11.6±5.2①9.5±3.9 0.11 32.6±8.4 33.6±7.9 0.36 34.9±9.1①33.9±8.2 0.3

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療開(kāi)始時(shí)比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同項(xiàng)目比較，②P＜0.01

組別 例數(shù) ALB（g/L） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） iTPH（ng/L）治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月 治療開(kāi)始時(shí) 6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值47 49 41.4±4.6 40.6±4.2 0.650 44.6±6.7 42.0±4.8 0.230 2.45±0.23 2.50±0.33 0.470 2.52±0.20 2.47±0.31 0.280 1.83±0.48 1.97±4.10 0.430 1.26±0.35①②1.99±0.46 0.002 633.5±248.0 631.8±245.2 0.210 603.3±265.7 644.2±247.3 0.270

表3 兩組患者膳食攝入量比較

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者均按研究要求完成透析和飲食日記。實(shí)驗(yàn)組患者 INHD 6 個(gè)月后的 MAC 指標(biāo)[（30.3±5.6）cm]大于治療開(kāi)始時(shí)[（27.0±4.3）cm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），且大于同期對(duì)照組[（27.1±4.7）cm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；體質(zhì)量、TSF、HGS較INHD治療前均有不同程度增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但和同期對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月時(shí)ALB、血鈣均較治療開(kāi)始時(shí)有所增高，iPTH則有所下降，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月時(shí)血磷較治療開(kāi)始時(shí)有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且明顯低于同期對(duì)照組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月末的SGA評(píng)分為（14.27±3.21）分，顯著低于治療開(kāi)始時(shí)的（17.87±3.78）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且與同期對(duì)照組的（16.75±3.53）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組膳食攝入情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、磷和鉀等的攝入量均有所增加，但與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

20世紀(jì)60年代國(guó)外有學(xué)者[4]首次采用家庭INHD治療尿毒癥患者，至70年代，法國(guó)Tassin中心開(kāi)展長(zhǎng)時(shí)間血透模式，40年間已治療逾800例患者，血壓控制及10年生存率較好[5]。至21世紀(jì)，全世界已有多個(gè)透析中心開(kāi)展了大型INHD研究。研究發(fā)現(xiàn)，8～10 h/次、3次/周的INHD可能為較合適的強(qiáng)化血透治療方式，不僅可提供足夠的透析劑量，改善透析效果，且可行性也較強(qiáng)，對(duì)患者生活影響較小[6]。近年來(lái)，越來(lái)越多報(bào)道關(guān)注INHD對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的貢獻(xiàn)[7]。

目前針對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的常見(jiàn)方法包括人體測(cè)量學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、SGA及膳食攝入量調(diào)查等。SGA是目前MHD患者評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一，經(jīng)改良后的SGA法通過(guò)對(duì)患者體質(zhì)量變化、消化道癥狀、飲食相關(guān)的功能障礙、合并癥、肌肉和脂肪的消耗、腹水及水腫等7個(gè)方面作綜合評(píng)定[8]，但因其半定量的缺點(diǎn)使其可靠性和準(zhǔn)確性有限。而人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)應(yīng)用體質(zhì)量、上臂周徑、皮下脂肪厚度來(lái)對(duì)患者肌肉、脂肪含量做出評(píng)估，更為客觀，本研究更參考了TSF及HGS對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定。在多種疾病中，HGS與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切，多項(xiàng)研究表明HGS不受炎性反應(yīng)和容量狀態(tài)的影響，可較好地反映肌肉蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存情況[9]，且Silva等[10]的研究稱，HGS是患者生存率、住院率、病死率的重要預(yù)測(cè)因子。本研究中，INHD患者6個(gè)月末的HGS較治療開(kāi)始時(shí)有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)INHD后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，但與同期對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究樣本量小及隨訪時(shí)間有限有關(guān)。

大量研究表明MHD患者因多種并發(fā)癥及缺乏專業(yè)飲食指導(dǎo)，存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足的情況。在本研究中，收集到患者的膳食統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差別大，且呈非正態(tài)分布。實(shí)驗(yàn)組患者6個(gè)月末的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)的攝入量均有不同程度的增加，其中磷的攝入量由1 079.4（677.9～1 533.0）mmol/L增至1 152.5（814.7～1 708.3）mmol/L，但血磷卻有顯著下降（P＜0.01），可見(jiàn)INHD患者中磷的清除有所增多，而血磷水平的升高是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

另外，透析患者睡眠障礙非常多見(jiàn)，且與患者的死亡率相關(guān)，其中睡眠呼吸暫停綜合癥為重要因素[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，INHD可治療透析患者睡眠呼吸暫停綜合征，從而改善睡眠，提高生存率[13]。

綜上所述，INHD可改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，減少飲食限制，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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