真菌性食道炎病因及治療臨床分析

王允野 王菲

真菌性食管炎是指食管感染真菌所致的炎癥，以條件致病菌酵母菌，尤其白色念珠菌為主。酵母菌廣泛存在于自然界中，是人體正常菌群，各種原因導致免疫低下，包括長期濫用抗生素、糖尿病、腫瘤晚期應用化療藥物、免疫抑制劑、反流性食管炎等人群易出現真菌感染。真菌性食道炎發病逐年增加。本文收集吉林醫藥學院附屬四六五醫院真菌性食道炎病例62例，確診后治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年1月至2012年1月經內鏡檢查及病理確診62例真菌性食管炎進行臨床分析。其中男38例，女24例，年齡23～77歲，平均47.6歲。62例患者中，相關發病因素有:糖尿病12例、因慢性支氣管炎等感染原因長期應用抗生素18例、惡性腫瘤6例、化療治療3例、長期應用激素等免疫抑制劑史7例、肝硬化8例、尿毒癥2例，艾滋病1例，合并消化性潰瘍或糜爛性胃炎26例，反流性食管炎21例。臨床表現為胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛12例，燒心，反酸16例，吞咽困難、異物感6例，無明顯食管不適癥狀27例。

62例患者分為三組治療兩周，一組采用氟康唑抗真菌治療，二組采用氟康唑、鋁鎂加混懸液治療，三組采用康復新液、鋁鎂加混懸液治療。三組在年齡、性別、病程、臨床癥狀等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均經OLYMPUS GIF-H260型電子胃鏡檢查，食管不同部位發現白色豆腐渣樣物或奶酪樣物，不易用水沖掉，并經病理活檢或涂片找到真菌，菌絲和(或)孢子，診斷真菌性食管炎。并行幽門螺桿菌(Hp)檢測。

62例患者分為三組，首先去除誘因，根據病情停用或規范使用抗生素、激素等藥物，控制血糖，積極治療原發病，第一組24例，應用氟康唑0.1 g，2次/d口服;第二組29例，應用氟康唑0.2 g，2次/d口服，鋁鎂加混懸液15 ml，3次/d;第三組 9 例，康復新液50 ml，3 次/d，鋁鎂加混懸液15 ml，3/d。治療療程1～2周，2周至1個月復查胃鏡觀察療效。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0計學軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后62例患者上述癥狀消失或明顯減輕，62例患者1～2月內胃鏡復查(7例患者由于各種原因未能行胃鏡復查)，其中45例完全治愈，食管黏膜糜爛及白色附著物基本消失，黏膜真菌涂片(-)，9例食管黏膜稍充血水腫，無白色附著物。2例仍由少量白色附著物，但細胞刷涂拭物未見真菌孢子和菌絲。第一組治愈率81.8%(18/22);第二組治愈率88%(22/25);第三組治愈率62.5%(5/8)。見表1。

3 討論

隨著內鏡、病理診斷水平的提高，真菌性食管炎的診斷率越來越高。尤其是長期應用抗生素、激素、免疫抑制藥、抗腫瘤藥物以及器官移植和慢性衰竭患者日益增多，食管真菌感染屢有報告，特別是艾滋病、食管癌合并真菌性食管炎較常見。

白色念珠菌為人體正常菌群，通常存在于正常人口腔、上呼吸道、食道、腸道及陰道，以消化道帶菌率最高［1］。白色念珠菌為條件致病菌，當其在某種因素作用下與宿主之間生態平衡紊亂時，則成為致病菌［2］。受累食道黏膜有點狀、簇狀、斑片狀或彌漫分布的白色顆粒狀或粉末狀的偽膜覆蓋。偽膜中含有纖維蛋白、壞死組織的碎屑和念珠菌的菌絲體，偽膜剝脫后則呈現出黏膜充血水腫或糜爛或局限性表淺潰瘍，這是引起臨床癥狀的病理基礎。

常見的因素有長期廣譜抗生素，近些年，人們對于抗生素的應用越來越重視，尤其是對抗生素的濫用問題，最終會造成人類將面臨無藥可用。長期濫用抗生素導致機體菌群失調，可促使霉菌過度生長，增加了感染霉菌的危險性［3］。霉菌性食管炎多為綜合因素致病，有資料表明［4］，霉菌性食管炎患者CD3、CD4及CD4/CD8比值與正常人比較有顯著性差異，免疫功能低下易導致念株菌的生長。免疫抑制劑和糖皮質激素可抑制機體炎癥反應，吞噬細胞功能減弱，淋巴細胞功能受損，使免疫功能低下，抗原抗體反應降低而誘發真菌感染，極少患者誘因不清，為無誘因的真菌性食管炎。本組資料顯示25(40.3%)例有使用抗生素及免疫抑制劑史，6例惡性腫瘤病史，其中3例為食管癌，考慮與抗生素濫用及惡性腫瘤發病率增高有關，使之成為引起食管真菌感染的主要病因。反流性食管炎及食管癌可以同時合并真菌性食管炎。本組資料21例患者合并有反流性食管炎，其中6例患者無其他病因，考慮與食管反流有關。反流性食管炎由于食管動力障礙，胃酸或膽汁反流，破壞食管黏膜屏障，而且食管淤積也使真菌易于感染［5］。本組發現有3例食管癌患者(4.84%)，真菌性食管炎與食管癌可同時存在，且二者相互作用，互為病因，可能在食管癌的基礎上發生真菌性食管炎，也可能為在真菌性食管炎的基礎上發生食管癌。食管癌的發生可能與患者免疫力低下、慢性炎癥長期刺激導致食道上皮增生，增生上皮對致癌物敏感性增加，同時真菌毒素刺激，這些因素導致上皮變異，從而發生癌變［5］。糖皮質激素能從幾方面促進真菌感染加重:抑制脂肪和肌肉組織對葡萄糖的攝取;增加肝糖元、肌糖原含量，并促進糖原異生;拮抗胰島素作用，而且高血糖能導致糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷綜合征等。糖皮質激素促進蛋白質分解，抑制蛋白質合成，導致負氮平衡，機體皮膚黏膜代謝不良，屏障作用下降，同時抑制免疫過程的許多環節，致機體抗感染能力減弱，引起真菌性食管炎的發生。由于糖尿病患者的免疫功能低下，特別是血糖控制不良者，感染不易控制，易發生真菌感染。艾滋病患者因整個機體免疫功能缺陷，極易誘發感染，特別是條件致病菌的感染，從而促使真菌性食管炎的發生。

本組資料中有8例肝硬化患者，肝硬化患者不但存在全身免疫功能紊亂，而且肝臟本身可能出現免疫功能異常，肝硬化肝內巨噬細胞增加，活性下降，Petermann等［6］在肝硬化動物模型上，用膠態碳清除率測定枯普弗細胞的吞噬活性，由于肝再生，整個硬化肝的膠態炭攝取率并無明顯變化，但肝臟枯普弗細胞吞噬活性下降。考慮肝硬化患者出現真菌性食道炎與免疫功能低下有關，尤其是肝硬化失代償期的患者，合并有多種并發癥，如白細胞減少、腫瘤、糖尿病、感染、反復應用抗生素等因素，均易出現真菌感染，治療上應積極治療基礎疾病，去除誘因，定期復查胃鏡。

食管真菌的醫源性感染在臨床上并不罕見，廣譜抗生素、H2受體拮抗藥、質子泵抑制劑均可破壞人體正常菌群間的生物平衡，導致真菌的過度增生及上皮感染。近年來隨著Hp被WHO列為Ⅰ類致癌物，以及對其進一步的認識與宣傳，人們對Hp的重視與恐慌，且抗Hp治療方案又不斷出現與更新，臨床醫師積極給予抗生素干預治療，在許多人心理上出現有菌必殺，無菌式預防的錯誤觀念，這樣就引發了一個濫用抗生素導致可能繼發霉菌感染的嚴峻問題［4］。尤其目前Hp檢測水平提高，Hp感染率高，尤其是胃炎、潰瘍患者，合并有Hp感染均需抗Hp治療。不根除Hp不能徹底治愈潰瘍等疾病。然而抗Hp的治療上還是存在過量、重復、超期應用抗生素，引起菌群失調，誘發真菌感染。人皮質類固醇激素以及其他免疫抑制藥可引起機體免疫功能低下，導致食管和內臟的真菌感染。此外，硬皮病、賁門失弛緩癥、食管癌也可因食管淤滯導致真菌的移生和感染。因此正確使用抗生素等藥物是預防真菌性食管炎最有效的方法。

本組資料顯示，對真菌性食道炎，治療效果最佳的是氟康唑合并應用鋁鎂加混懸液，其次是氟康唑組。氟康唑是一種廣譜抗真菌藥物，具有安全、低毒、耐受性好等特點。口服或靜脈給藥對各種真菌感染均有效，且不良反應小［7］。由于食管解剖的特殊性及食管本身的蠕動，口服藥物在食管內停留時間較短，藥物服下后很快經食管到胃內，藥物與在食管作用時間短，影響殺菌效果。硫糖鋁、鋁鎂加混懸液等胃黏膜保護藥物，易于粘附于食管黏膜上，可附著于偽膜和糜爛形成的粗糙面，形成一層保護膜，使之不利于霉菌生長，有利于改善局部微循環，促進黏膜修復。同時黏膜保護劑可作為氟康唑的載體，使藥物粘附于食管黏膜上，直接作用于病變部位，提高抗菌作用。患者平臥位緩慢吞咽，可延長藥物在食管內停留時間，使藥物作用時間更充分，治療效果更顯著。近年有人提出康復新液合并鋁鎂加混懸液治療食道炎，本文也選出9個病例作為對照組，治療2周，患者癥狀有所好轉，其中8例再次復查胃鏡，5例完全治愈，3例好轉，康復新液作為一種治療真菌性食道炎的新藥，值得關注，尤其是體質弱，腎功不全的人，應用康復新液可減少氟康唑的不良反應。

［1］UNDE WOOD J A，WILLIAMS J W，KEATE R F.Clinical findings and risk factors forCandida esophagitis inoutpatients.Dis E-sophagus，2003，16(2):66-69.

［2］朱偉青，蘇慧，陳芝蘭，等.真菌性食管炎10年發病情況分析.當代醫學，2008，14(5):72-73.

［3］栗方，曹彬，杜小玲，等.醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析 .中華醫院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773.

［4］王曉虎，王慧芳，陳滋華，等.霉菌性食管炎與人體免疫功能的關系.臨床內科雜志，2008，25(3):206.

［5］董麗麗，柯美云，楊愛民.24例霉菌性食管炎的臨床分析.中華消化內鏡雜志，2003，20(4):273-274.

［6］Petermann H，Heymann S，Vogl S，et al.Phagocytic functionand metabolite production in thioacetamide-induced liver cirrhosis:a comparative study in perfused livers and cultured Kupffer cells.J Heptal，1996，24(4):468-477.

［7］馮旭，王友華.慢性阻塞性肺疾病合并念球菌性食管炎47例.臨床薈萃雜志，2006，20(7):1018.