肱骨髁間粉碎性骨折的手術治療

范正良

肱骨髁間骨折是一種常見的關節內骨折，是一種嚴重的肘關節損傷，處理不好將會影響肘關節功能，導致肘關節功能嚴重障礙。云南省會澤縣人民醫院自2007年9月至2012年1月采用手術治療肱骨髁間骨折28例，取得了較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男性17例，女性11例，年齡22～68歲，平均42.5歲。按AO/ASIF分型C1型8例，C2型11例，C3型9例。其中車禍傷15例，摔傷8例，高墜傷5例。

1.2 手術方法 根據患者情況，采用臂叢麻醉或全身麻醉。健側臥位，氣囊止血帶止血。采用肘后正中切口。行尺骨鷹嘴截骨入路22例，肱三頭肌舌形瓣顯露6例。游離保護尺神經，在距尺骨鷹嘴2.5 cm處擺鋸V型截骨。截骨后將肱三頭肌附著處翻向近端，顯露肱骨髁間及關節面。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉變為髁上骨折。肱骨髁間骨折復位時要保持肱骨髁原有的寬度，必要時加以植骨，以免改變肱骨滑車與尺骨切跡的正常對合關系［1］。采用內外側鋼板，Y型鋼板，螺釘，克氏針固定髁間，髁上骨折塊。用克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴。放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后采用三角巾懸吊或采用石膏屈肘位固定，如采用石膏固定最長不能超過3周。術后3～5 d進行肘關節主動屈伸活動。術后口服消炎痛2周預防骨化性肌炎。

2 結果

術后隨訪9～18個月，26例病例得到隨訪，按Mayo［2］評分評價療效，優21例，良2例，差2例，優良率88.46%。無一例出現切口皮膚壞死，內固定松動及斷裂。2例術后出現尺神經損傷癥狀，6周后恢復。1例出現骨化性肌炎。

3 討論

3.1 手術入路 肱骨髁間骨折的的關鍵是顯露，骨折端的良好的顯露才能使關節面解剖復位。早期我們使用肱三頭肌舌形瓣入路，三頭肌的愈合過程影響了關節的早期鍛煉［3］。后期我們采用尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折端，效果滿意。術中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌翻轉向近端，可以充分顯露骨折端，能在直視下進行骨折塊的復位與固定。可避免損傷三頭肌而帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠端的粘連，減輕術后肘關節的僵硬程度。可早期進行功能鍛煉，特別適于復雜骨折的整復操作［4］。但尺骨鷹嘴截骨術也有不足之處，包括截骨后骨折不愈合，關節內粘連，創傷性關節炎及內固定脫出等［5］。在距尺骨鷹嘴2.5 cm處擺鋸V型截骨，相當于鷹嘴中點位置，此處關節面較少，可減少創傷性關節炎的發生。

3.2 內固定 肱骨髁間骨折必須采用堅強的內固定，才能早期進行關節功能鍛煉。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉變為髁上骨折。肱骨髁間骨折復位時要保持肱骨髁原有的寬度，必要時加以植骨，以免改變肱骨滑車與尺骨切跡的正常對合關系。對于C2，C3型骨折采用雙鋼板進行固定。早期我們使用Y型鋼板固定，近年來我們越來越多的采用了雙鋼板治療肱骨髁間骨折。Schemitsch等［6］通過力學試驗證實當骨折斷端的接觸完好時，雙鋼板無論放置在兩側嵴上或是呈90°，都具有最佳的牢固性。雙鋼板生物力學性能相對于Y型鋼板生物力學性能更佳，更有利于術后早期功能鍛煉。術中應避免螺釘進入鷹嘴窩和冠突窩。

3.3 功能鍛煉 功能鍛煉在術后起著重要作用，我們早期進行被動屈伸肘活動，一般在術后2～3 d即開始進行。術后3 d即進行肘關節被動屈伸鍛煉，以后逐步進行主動屈伸鍛煉。如術中固定不牢靠，術后輔以石膏外固定，手術后3周肘關節僵硬達到頂點，所以外固定時間最長不能超過3周，否則將導致嚴重的肘關節功能障礙。術后早期活動有利于關節功能的恢復，并可改善組織修復的質量。研究表明肱骨髁間粉碎性骨折術后5 d內功能鍛煉可明顯提高屈曲范圍，但對伸直沒有太大的幫助。早期被動活動可以促進關節內滑液循環及血腫消退，減少關節粘連。Muller等［7］指出，活動的肘關節可使固定的鋼板起類似張力帶的作用，促進髁間骨折的愈合，而僵硬的肘關節則影響骨折的愈合。但我們避免強力伸肘和用力活動，因為這樣做可能會增加關節周圍出血和纖維化，降低關節的活動。

［1］朱通伯，戴克戎.骨科手術學.第2版.北京:人民衛生出版社，2001:291.

［2］Morrey BF，Bryan RS，Dobyns JH，et al.Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic.J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(10):1050-1063.

［3］呂琦，張朝春，陳學明.中空螺釘、雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(5):336.

［4］尹蕓生，盧漢生.肱骨髁間骨折的幾種手術入路的對比研究.山西臨床醫藥，2002，11(5):348-349.

［5］Papaioannon N，Babis GC，Kalavritinos J，et al.Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus:the role of stability achieved at surgery on final outcome.Injury，1995，26(2):169-173.

［6］Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB，Biomechanical evaluation of methods of interal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma，1994，8(6):468-475.

［7］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Fractures of the distral humerus［M］//Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of internal fixation.Berlin:Springer Verlag，1991:446-452.