翼狀胬肉術后復發影響因素的Logistics回歸分析

全雄 苗曉晴 彭金楊

翼狀胬肉是眼科常見疾病，手術切除病變組織是當前治療翼狀胬肉的主要方法，近年眼科醫生多選擇翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術來治療翼狀胬肉。不管選擇何種術式，翼狀胬肉的復發是困擾眼科臨床醫生的棘手問題，而多次手術后仍有復發的病例會引起嚴重瘢痕增生，給患者造成更大痛苦。術后復發性翼狀胬肉組織肥厚且范圍廣泛，治療更為困難。我們對68例(80只眼)復發性翼狀胬肉患者在系統隨訪基礎上進行回顧性分析，發現其有相似特點，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為我院住院手術患者共68例(80眼)，雙眼胬肉患者12例。其中男32例36眼，女36例44眼，年齡41～67歲，胬肉均為進展期，其頭部長入角膜緣內1.5到3mm。手術方法統一為胬肉切除聯合自體帶結膜上皮植片的角膜緣干細胞移植術，術中測量并記錄內直肌止端距離角膜緣的距離。

1.2 方法 手術前常規處理。手術常規消毒鋪巾，在手術顯微鏡下進行手術，局部浸潤麻醉，顯微鏡下分離球結膜與其下的翼狀胬肉組織，從翼狀胬肉頭部開始鈍性分離至內直肌止端前，測量并記錄內直肌止端至角膜緣距離切除胬肉組織，并將鞏膜表面，角膜面刮除干凈。將帶有角膜緣淺基質層的結膜移植片上皮面向上平鋪于胬肉切除的缺損區，植片的角膜緣側與植床的角膜緣側相吻合，用1 0-0尼龍線將植片與角膜緣周圍正常結膜和淺層鞏膜間斷縫合。上方取植片處不予處理，對于創面缺損過大的患者，將周圍球結膜牽拉對位縫合。角膜緣干細胞來源于自體患眼上方角膜緣含干細胞組織在內的球結膜片，將其移植到患眼受胬肉組織侵犯的角膜緣處。術畢用繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后每日換藥，裂隙燈顯微鏡觀察移植片的存活情況、抗生素滴眼液和貝復舒點眼，直至移植的角膜緣上皮完全愈合為止。術后10 d拆除縫線。術后隨訪1～2年，觀察胬肉復發情況。

1.4 統計學方法 應用非條件Logistics回歸模型對各因素進行多因素分析，以各指標為自變量，以復發與否為因變量。統計運算采用SPSS 13.0統計軟件完成，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 手術療效 術后主要反應為結膜充血和水腫，3～5 d后水腫消退，拆線后充血逐漸消退，移植片平坦光滑，愈合好，所有病例移植片均成活，未發生角膜感染、鞏膜溶解和視力下降。結果顯示有8眼術后胬肉復發，占隨訪病例的9%，最早復發的病例為術后3個月［2］。

2.2 術后復發因素 翼狀胬肉切除加干細胞移植術后患者術后復發與患者年齡、工作環境和內直肌止端距離角膜緣的距離有關，患者年齡越小，復發率越高，戶外工作的患者復發率較室內工作者高，內直肌止端距離角膜緣越近，胬肉復發越早，而與患者性別和胬肉組織張入角膜緣內距離無關。

3 討論

手術切除是治療翼狀胬肉的最有效手段，盡管翼狀胬肉治療的手術不斷創新與改進，仍無法完全解決胬肉復發的問題。據報道，單純翼狀胬肉切除術后復發率國內一般為20%～70%［1，2］，國外為 24% ～89%［3］。翼狀胬肉術后一旦復發情況比術前還差，可引起嚴重瘢痕增生、瞼球粘連甚至眼球運動受限，給患者造成更大痛苦。也正因為該病復發率高，人們試圖各種術式控制其復發，國內有報道角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉復發率僅為4.55%%，較羊膜移植和單純胬肉切除復發率明顯降低。我院眼科多年來采用胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術治療胬肉取得顯著療效。

徹底清除增生和變性的胬肉組織是防止翼狀胬肉術后復發的關鍵。經本組資料分析發現，患者年齡、工作環境和內直肌止端距角膜緣距離是影響翼狀胬肉術后復發的重要因素。在對患者術后復查隨訪過程中發現年齡越小的患者術后復發率越高，且復發更早，這些患者術后局部炎癥反應更重，分析其原因，胬肉術后創面修復為一損傷炎癥反應過程，患者年齡越小，其損傷修復反應愈明顯，纖維結締組織增生越活躍，越容易引起瘢痕增生和胬肉復發。戶外工作的患者術后復發率較高，其原因可能與風塵、干燥、紫外線等因素有關，其發病機制多認為是紫外線或其他環境造成鼻、顳側角膜緣干細胞損傷，導致干細胞屏障功能的破壞，引起結膜下纖維組織增生，受傷的干細胞還可能釋放血管增殖因子，加速胬肉的復發。

據文獻資料記載表明內直肌肌止端的位置變異較大，肌止端至角膜緣的距離在3.0～7.5 mm之間，內直肌止端至角膜緣的平均距離為5.34 mm。我院在行翼狀胬肉手術的過程中用卡尺測量并記錄內直肌止端距角膜緣的距離，在術后回顧隨訪過程中發現復發4例患者內直肌距離角膜緣較近，為4.7～5.1 mm，平均為4.9 mm。查閱既往文獻資料未見相關研究，因此其原因不確切，分析其原因，可能為內直肌止端靠前的患者，因肌肉組織血供豐富，在手術引起的損傷修復過程中，創面局部靠近內直肌處分泌的炎癥刺激因子和促新生血管形成因子更多，引起更強的創傷修復反應和局部新生血管形成。1989年Hill等就提出，新生血管形成可能參與翼狀胬肉的發生與發展過程。總之，胬肉切除術后復發的患者應當重視其影響因素，同時注意眼部合理用藥，以減少新生血管形成，從而降低術后復發率。對術中發現內直肌止端相對靠前的患者，要告知其復發率更高，術后延長眼液的用藥時間。

翼狀胬肉術后的復發與手術方式、年齡、工作環境有關外，內直肌止點也是一個重要因素之一。

［1］ 劉家琦.實用眼科學.人民衛生出版社，1987:670．

［2］ 楊德旺主編.眼科治療學.北京:人民衛生出版社，1983:376．

［3］ Solomon AS.Pteum.Br J Ophthalmology，2006，119:1308-1310．