V型髓內針用于股骨干上部骨折內固定的臨床觀察

劉春 彭家全

我院近年采用V型髓內針內固定治療股骨干上段骨折138例，現(xiàn)將治療中的有關問題分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男129例，女9例，年齡18～56歲，平均39.1歲。損傷原因:跌傷121例，車禍13例，毆斗傷4例。骨折類型:橫型73例，斜型24例，斜螺旋型17例，粉碎骨折24例。本組上部骨折合并中下段兩處骨折共4例。

1.2 內固定方法 本組病例均在持續(xù)硬膜外麻醉下開放穿針進行內固定。術前常規(guī)攝X線膜骨正側位片，依據(jù)髓腔的寬窄選擇不同規(guī)格的V形髓內針。手術常規(guī)取患側股外側縱行切口，長約10～12 cm，碘酒及酒精消毒后鋪巾，逐層切開皮膚、皮下組織，縱行切開髂脛束和部分闊盤膜張肌，縱行切開股外肌及股中間肌直達骨折部，剝離骨膜后顯露折斷端，清理骨折斷面及髓腔，用打入器將V型髓內針之鈍端經(jīng)骨折近折端打入，并于股骨大轉子上方穿出，經(jīng)臀部外上方穿出皮膚外面，直至使髓內針的尖端隱蔽于近折端髓腔口。將骨折整復對合后再以打入器將髓內針由臀部外側向骨折遠折端髓腔打入固定骨折。若為粉碎骨折，其游離骨片原位嵌入，以絲線環(huán)繞結扎固定;若為兩處骨折可另作切口顯露整復骨折后一次穿針固定骨折。此時將V形髓內針之鈍端繼續(xù)打入并藏于臀肌下。復查復位及固定無誤，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合關閉創(chuàng)口，覆蓋無菌敷料后以髖人字石膏前托或石膏板后托膝屈曲30°固定，術后3～5 d攝X線片復查凝固術后固定情況，10～12 d切口拆線。原則上術后1年取除內固定髓內針。

1.3 治療結果 本組138例，術后骨折內固定凝固性攝片，顯示骨折斷縫接觸緊密、骨皮質完全連接對合57例;骨折縫隙接觸欠緊密、骨皮質近遠折端對接不完全連續(xù)81例。遠期復診及拆除內固定時之X線片顯示，骨折生物學解剖愈合119例，彎針11例，骨折均呈輕度成角愈合。5例術后2～3月發(fā)現(xiàn)彎針并行X線透視下手法矯正骨折成角，結果骨折彎針處V形髓內針干呈現(xiàn)小的V形彎曲;3例V形髓內針斷裂，骨折畸形愈合。功能狀況:本組病例功能完全恢復至傷前水平共74例，屈髖35°，內屈膝45～80°受限64例，且伴有輕度的肌萎縮。

2 討論

2.1 V形髓內針在股骨干上部骨折治療中的應用問題 由于肌骨干上部髓腔較為狹窄，在內固定選擇時以髓內針內固定為佳。而且運用該方法進行治療有切口小、骨膜等軟組織剝離少、內固定操作技術簡便及骨折易愈合且內固定拆除簡單等優(yōu)點。故而大多主張對16歲以上的股骨干上部骨折以采用髓內針穿針固定為佳。筆者認為由于股骨干上段髓腔較為狹窄，且上方為股骨的轉子部，V形髓內針穿入固定后轉子部的松質骨對針的各個面均有很好的接觸，故能很好的控制V形髓內針的旋轉運動，但股骨干上部骨折的遠折端在許多患者確顯得髓腔異常的寬大，V形髓內針與髓腔的內壁的接觸呈松散狀態(tài)，故無法控制骨折遠折端的橫向和縱向分離及旋轉運動，這樣就使得復位固定后的骨折缺乏穩(wěn)定，出現(xiàn)骨折復位固定后的非完全解剖性對位和骨折斷面接觸的不緊密性，甚至出現(xiàn)骨折無端肢體的不同程度的旋轉。另一方面也由于V形髓內針本身的抗張強度較弱和患者早期負重時的應力作用和髓腔內的骨折遠折端的部分不斷與股骨髓腔的碰撞和推擠造成彎針，使骨折不同程度的出現(xiàn)成角畸形，甚至由于長期的負重應力和股內收肌收縮的應力作用使髓內針出現(xiàn)疲勞積累，當突發(fā)外力作用或跌倒時造成V形髓內針疲勞折斷再次發(fā)生骨折。彎針和斷針的結果使骨折畸形愈合，造成內固定取出困難或不能取出。我們臨床實踐認為，V形髓內針的運用應把握好適應證和禁忌證，才能將其內固定的優(yōu)勢充分的發(fā)揮出來。若遇有髓內針與骨折遠端髓腔極不相適應的情況下，以改用加壓鋼板或普通鋼板固定為好。這樣可消除骨折遠端的旋轉和橫向縱向分離，減少其彎針斷的發(fā)生率，使骨折的端端對接達到最佳狀態(tài)。

2.2 V形髓內針內固定過程中的注意事項 通過臨床實踐，筆者認為應強調以下幾個方面:①正確掌握V形髓內針用于股骨干骨折的適應證，務必使V形髓內針與股骨干骨折內固定區(qū)間髓腔內徑的相適應，才能消除內固定后的旋轉及橫向縱向分離，使復位與固定處于最佳狀態(tài)。②熟悉V形髓內針內固定的優(yōu)勢所在，術中做到少創(chuàng)和不必過多的骨膜剝離是促進骨折愈合的保證。③內固定時應將V形針的開口朝向股骨的前外側，因大腿內收肌的力量強于肌外側肌，故開口向前外側可增加其抗折彎的力量，將其無序放置則由于內收肌和屈肌及負重應力的作用使其抗強力量受到削弱。本組不少病例的無序放置的后果說明這是一個值得注意的問題。④V形針內固定后其鈍端隱藏于患側臀部的深度，筆者的經(jīng)驗認為，將V形針的鈍端裸露，以針的小圓孔及其以下1～1.5 cm留于大轉子內上方即可，這樣既有利于患側髖關節(jié)的屈曲活動，又利于以后V形針的拔除。其針的尖端以不進入股骨髁間松質骨為度。⑤一般認為V形針的機械抗張性能較梅花針為差，且在髓腔內壁的接觸面小，故在以其實施內固定后就考慮到患者的合作程度，采用必要的輔助性的外固定，并且向患者及家屬講明術后的注意事項，以取得相應的治療配合。筆者經(jīng)驗，外固定以髖人字石膏前托為好，固定時間視其患者配合程度而定，一般6～8周即可。⑥鼓勵早期外固定保護下的肌肉舒縮活動鍛煉，適時去除外固定不負重的關節(jié)功能活動練習和雙拐保護下的逐步分力負重步行，防止意外暴力及跌傷，這樣既能促進骨折愈合，又能使傷肢的關節(jié)功能得到最完全的恢復。⑦一旦在骨折愈合后發(fā)現(xiàn)的彎針或斷針，因其取除極度困難或不能取除，此時給患者帶來的心理和生理痛苦是相當嚴重的，故應注意預防。早期發(fā)現(xiàn)彎針，行X線透視下手法矯正其成角時尤其要慎重。如果在手法矯正過程中骨折處V形針干出現(xiàn)一小V形皺折，等日后骨折愈合拔針將十分困難，甚至拔不出。遇有此情況我們認為不如早期拔針，尋求鋼板螺絲釘內固定為好。