異位妊娠誤行藥物流產21例臨床分析

劉愛玲 魏海燕

藥物流產是終止妊娠的有效方法之一，具有方便、高效、痛苦小等優點，因而選擇藥物流產終止早孕的孕婦也越來越多。但是，藥物流產禁止應用于異位妊娠。臨床中經常遇到異位妊娠的孕婦在診斷不明確的情況下進行了藥物流產，從而產生嚴重的不良后果［1，2］。2008年2月至2012年6月，共收治異位妊娠孕婦誤行藥物流產的患者21例，現對這組病例加以總結分析，旨在提醒廣大醫務人員的注意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，年齡18～35歲，平均27.2歲，孕次1～6次，平均2.6次，其中初孕7例。尿HCG檢驗均為陽性。21例均有停經史，停經39～50 d，平均45.1 d。21例患者中，6例首診在我院門診，其中3例行B超檢查，提示宮內有妊娠囊;10例為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及個體診所轉診，其中3例行B超檢查，提示宮內有妊娠囊，其余7例未行B超檢查;5例患者服藥前未到醫院及診所就診，為院外自行服藥。用藥方法:米非司酮125 mg，分2 d口服，第3天頓服米索前列醇600 μg。

1.2 藥物流產后臨床表現 21例患者服藥后均出現一定程度的下腹部墜痛、脹痛，數小時后可以緩解，同時伴有陰道流血，4例陰道流血量和平時的月經量相當或稍多于月經量，17例陰道流血量少于平時的月經量，21例均無妊娠囊排出。在服藥后12 h～15 d時，患者出現劇烈腹痛和腹腔內出血表現，急診就診入院。主要癥狀及體征包括:休克癥狀及體征、宮頸搖舉痛、腹膜刺激癥、附件區包塊等。輔助檢查:21例患者尿HCG試驗均為陽性，16例行腹部或陰道B超檢查提示有異位妊娠，13例行后穹窿穿刺或腹腔穿刺可抽出暗紅色不凝血。

1.3 治療 明確診斷后，積極抗休克、支持等治療，21例患者均急診行手術治療，去除病灶。

2 結果

21例患者經手術、抗休克等治療后均痊愈出院。術中發現壺腹部妊娠破裂8例，一側輸卵管峽部妊娠7例，間質部妊娠2例，流產型3例，卵巢妊娠1例，13例行患側輸卵管切除，6例清除胚胎組織后保留輸卵管，1例行患側宮角楔形切除，1例行卵巢部分切除。腹腔內出血量450～2200 ml，平均1452 ml。

3 討論

3.1 藥物流產作用機制 米非司酮是一種常用的人工合成的甾體類藥物，其與孕酮受體的結合能力較強，是孕酮的3～5倍，從而能夠阻斷孕酮與孕酮受體的結合，抑制孕酮正常的活性。米非司酮的主要作用機制為引起子宮脫膜變性和絨毛性出血，米索前列醇能夠促進子宮平滑肌的收縮，兩者聯用可以終止早孕，因而米非司酮聯合應用米索前列醇是常用的藥物流產方法。然而，如果應用于異位妊娠，則可能產生不良的結局。輸卵管妊娠患者服用兩種藥物后可以引起妊娠部位出血，不過這種出血常常不能經過輸卵管流向宮腔或腹部，反而積聚在輸卵管部位，最終引起妊娠破裂或流產，導致嚴重不良后果。

3.2 異位妊娠誤診為宮內妊娠的原因 異位妊娠容易誤診為宮內妊娠的包括幾個方面:①臨床表現不典型:異位妊娠如果不發生流產或破裂常無明顯的癥狀，常常僅有停經史，與宮內妊娠表現一致。而且在胚胎發育早期，常規的婦科檢查時附件區不易觸及到包塊，況且異位妊娠時子宮也會因充血而較正常增大，容易造成誤診。藥物流產適用于停經49 d以內的宮內妊娠，早期宮內妊娠時子宮增大并不明顯，而且異位妊娠時HCG試驗也為陽性，導致早期的宮內妊娠和異位妊娠難以鑒別，容易誤診。②缺乏必要的輔助檢查:應用米非司酮前，應常規行婦科B超檢查確定是否為宮內妊娠，不能僅憑患者尿HCG試驗陽性、有停經史、存在早孕反應、婦科檢查子宮增大等而盲目給藥。一些基層衛生醫療機構缺乏B超設備，或是患者自己服藥，未到醫院行B超檢查，從而導致誤診。③B超技術因素:異位妊娠的診斷正確率與超聲醫生的技術水平有很大的關系。B超發現宮內妊娠囊的存在是宮內妊娠的可靠依據，然而，由于子宮內膜有蛻膜反應或宮腔內積血，異位妊娠時可能形成假妊娠囊［3］。當超聲醫生技術水平低或經驗不足、B超設備分辨率不佳時可能將假妊娠囊誤診為宮內妊娠囊，得到宮內妊娠的錯誤診斷，因而導致誤診。本組有6例服藥前B超提示“宮內孕囊”而誤診。④社會因素:一些診所醫師無婦產科診治經驗，缺乏責任心，為利益所驅使，隨便發藥;孕婦誤認為藥物流產對身體損傷小，疼痛輕，盲目選擇藥物流產;部分孕婦缺乏對藥物流產的認識，自行檢測尿HCG，自行服藥，導致異位妊娠不能被早期發現而延誤診治。

3.3 異位妊娠誤行藥物流產后的特點 ①服用米非司酮和米索前列醇后，異位妊娠在出現劇烈腹痛和腹腔內出血表現前，宮內妊娠與異位妊娠的臨床表現類似，均有腹痛及陰道流血，但宮內妊娠藥物流產后的陰道流血量一般多于平時月經量1～2倍，而異位妊娠患者的陰道流血量一般少于平時的月經量，且為不規則出血，量小，少有組織排出，系非孕囊或絨毛組織［4］。本組21例中，17例陰道流血量少于平時的月經量，4例陰道流血量和平時的月經量相當或稍多于平時的月經量。②異位妊娠誤行藥物流產后，并非立即發生流產或破裂，而是經過一段時間后才出現異位妊娠腹痛發作，多在3 d以后，其原因可能為輸卵管妊娠時不能形成完好的蛻膜反應，對米非司酮的敏感性較差有關。使用常規劑量的米非司酮長不足以引起流產或異位妊娠破裂。另外，藥物流產時聯合使用的米索前列醇可引起輸卵管收縮，導致異位妊娠流產破裂，故一些患者也可在服藥后當天即出現異位妊娠破裂的表現。③異位妊娠一旦發生流產破裂，其臨床表現比較典型，診斷相對容易，但病情發展迅速，如果處理不當，后果嚴重，故應該積極處理。

3.4 預防措施 ①嚴格掌握藥物流產適應證:對于準備進行藥物流產的孕婦，服用藥物前應詳細詢問病史，進行常規的婦科檢查，常規查血、尿HCG，特別是要進行B超檢查，確定胚囊在宮內后，才能進行藥物流產。②加強藥物流產的管理:本組10例為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及個體診所轉診，服用藥物前無條件進行B超檢查或B超診斷不準確是導致誤診的主要原因。還有5例患者服藥前未到醫院及診所就診，為院外自行服藥，未作任何正規檢查和診治。因此，應加強對藥物流產的管理，開展藥物流產的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及個體診所必須具備一定的條件，能夠進行B超等檢查;應嚴格禁止藥店隨意出售流產藥物，確保藥物流產的安全。③提高B超診斷技術:B超檢查是早期診斷異位妊娠常用的簡單、易行的方法，僅靠婦科檢查是難以發現早期異位妊娠的。不過仍有部分病例因為B超檢查有“假妊娠囊”而導致誤診，文獻報道超聲診斷早期異位妊娠的正確率僅為77%～92%。因此，有必要提高B超診斷技術，如何準確鑒別真假妊娠囊，對于正確診斷異位妊娠十分必要。隨著B超儀器分辨率的提高，尤其是彩色多普勒血流成像以及陰道超聲的應用，正確診斷異位妊娠得以有力提高。④服藥后應加強觀察:異位妊娠孕婦在使用藥物進行流產后，臨床表現變的復雜化，給早診斷、早治療帶來一定的困難。應注意觀察妊娠囊排出情況及腹痛的變化，不能將藥物流產后出現腹痛理所當然認為是藥物流產所致，延誤異位妊娠的診治，更應禁止在家自行服用流產藥物。宮內妊娠進行藥物流產時，患者服用米索前列醇后可以出現下腹部陣發性墜痛，但多于數小時后緩解。對于服用流產藥物6 h后如仍未排出孕囊并伴有陰道流血，且發生持續性腹痛，或者腹痛緩解一段時間后再次出現腹痛者，需要提高警惕，立即進行婦科B超檢查，動態監測HCG，同時常規刮宮并送病理檢查，從而達到早診斷、早治療的目的，減少或者避免異位妊娠破裂的發生，減少不良并發癥。

米非司酮聯合米索前列醇用于早期妊娠藥物流產具有安全高效、簡便易行等特點。但易誤用于異位妊娠，一旦誤服藥物，可引起異位妊娠的流產破裂，嚴重時甚至危及生命。為有效預防和避免異位妊娠孕婦誤行藥物流產，應提高育齡婦女和醫護人員對異位妊娠和口服藥物流產的認識，加強藥物流產的管理，提高B超診斷技術，規范操作規程，減少或避免不良并發癥的發生。

［1］ 丁敏，李雙蘭.異位妊娠與藥物流產相關因素的研究．中國婦幼保健，2010，25(11):1492-1493．

［2］ 徐允芳.異位妊娠誤行藥物流產23例分析．中國誤診學雜志，2008，8(15):3637-3638．

［3］ 王愛華，孫鳳英，路俊青.異位妊娠誤診為宮內妊娠行藥物流產31例臨床分析．中國全科醫學，2004，7(15):1087-1088．

［4］ 趙偉，王永學.異位妊娠誤行藥物流產7例臨床分析．現代婦產科進展，2007，16(4):315．