探究式學習在護生帶教中的應用

李晶 吳晶 張毅華 王淑榮

吉林省人民醫院是吉林省省屬最大的三級甲等綜合性醫院，集預防、保健、科研、教學為一體，是我省眾多醫學高等院校如吉林大學、延邊大學、北華大學、長春中醫藥大學、長春醫學高等專科學校等的臨床醫療與護理的教學實習基地，每年承擔著大學的教學實習任務。每年接納實習生約700多人次，進修生300多人次。由于與我院合作的各高等院校的教學水平與質量差別較大，因此來我院實習學生的文化基礎及整體素質參差不齊，因此教學實習面臨著很大的挑戰。

本文僅以來我院中醫科的實習護生為例，探討護生帶教問題。近年來，隨著實習護生的逐年增多，我科的帶教任務也日趨繁重。尤其是近兩年來，我科接受的護生包括研究生、本科生、中專生、進修生等多個層，學歷層次跨度較大，紀律性、學習能力以及對護理工作認識的差別都很大。為確保服務質量，同時圓滿完成帶教任務，我科在護理部的支持和領導下，對實習生帶教不斷改進，總結經驗，根據本院及本科室的實際情況探索使用探究式學習(enquiry based learning，EBL)帶教法［1］，取得了良好效果。現簡介如下，以資相關人員參考。

1 帶教對象和教師

帶教對象為2010.07-2012.04期間在本院中醫科臨床實習的護生共89人，女性，年齡18～24歲;其中研究生3人、本科生12人、大專50人，中專生24人，每批實習8周。帶教教師均為本科室臨床經驗豐富、學歷層次較高的護理人員，共5人;年齡38～43歲，工作年限15～21年;其中本科學歷4人、大專1人;按職稱統計，副主任護師2人，主管護師3人。

2 入科培訓及測評考察

主要包括介紹醫院的整體結構、實習流程、科內帶教程序、本科室當前的護理模式及形勢、服務禮儀、醫院相關制度、安全管理規定等等。每批護生進入科室開始實習時，進行筆試和現場測評，考察實習護生的基礎理論知識和實踐動手能力，一對一交談了解護生的心理壓力來源。

3 帶教方法

在此基礎上，應用 EBL帶教模式［1，2］，主要包括個案研究、分組學習、情景模擬、反饋信息收集及評價等環節。

3.1 病案研究(case studies)EBL是一種共享性學習方法，主要通過病案研究(某個典型患者的完整病歷)來完成，包括3～5次理論講座(有關該患者的特定典型疾病)、專題討論和臨床技能訓練等等［3，4］。根據我們多年的摸索和體會，病案研究應在五個主要學習領域，即生物科學基礎理論、心理和社交溝通技巧、臨床決策和技能、個人和職業發展的關系以及循證實踐，對護生進行教育和培訓。每個案例的學習，在一周內由不同帶教老師以講座的形式呈現給護生。

個案研究討論的方式主要是借助電腦、多媒體、網絡技術呈現給護生。與單用紙質形式相比較而言，這種方式具有更強的現實感，并且容易被鏈接到與實踐緊密相連的電子病歷，因此更易激發護生的學習興趣。在可能和適當的情況下，經征得患者同意并簽署協議，在工作中我們對特殊典型的個案病倒采用腳本和臨床拍攝場景、真實的影像敘事、原始照片等方式進行記錄和收集。有時也根據教學需要，制作一些虛擬病歷，提供給護生進行學習討論。科室內的每個網絡終端均提供與醫療護理相關的政府法律法規、各級醫療管理制度等官方文件的實時網絡鏈接，便于帶教老師和護生隨時查閱。

3.2 分組學習 我們采用以六至八人為一組的協同學習方式進行帶教，每組設主帶教老師1名，輔教2名。護生們利用他們已有識和經驗，反思性、批判性地討論每個病案研究中出現的問題。病案研究中的問題不但能引導護生的學習思路，提高學習效率;還能涉及到廣泛范疇的主題，如一組癥狀、治療方案、護理中的社會倫理問題以及臨床醫療程序等。這種方式使護生們開闊了他們對各領域主題的理解(如糖尿病、高血壓、惡性血液病、心血管疾病等)，認識到自己基礎知識和技能與臨床實踐的差距，從而為后續的自主性階段學習制定出小組學習目標及個人短期目標。通過學1～2周的臨床跟教實踐，然后各小組重新集會分享、討論他們所學知識、技能的應用體會及遇到的新問題，從而對每個護生來說都有一個新的起點。以此類推，當所學案例新的信息呈現時，這一過程可重復第二次、第三次，直到病案研究完成。通過這種方式，學生深化了他們對護理實踐中遇到的復雜問題的理解，發展了他們從各種來源信息中定位、同化和分析問題的能力。從而使其具備在陌生環境下的應對能力。同時，小組內的不同觀點也可進一步豐富個人實踐經歷，提升她們與患者的溝通能力，增強信心、增進相互了解。此外，通過小組內部的分工協作，也可鍛煉護生們日后走上工作崗位后與他人團結協作的能力。

3.3 情景模擬 EBL基于建構主義理論，即人們通過應用經驗和分析來創造知識和意義［3，4］。其基本原則是學習的過程必須基于以前的學習，也就是古人所說的“溫故而知新”。Matt等認為，當把學習的過程置于解決問題的背景活動中時，其效果最好［4］。同理，我們采用情境式情景來模擬臨床實踐中護生需要學習的主題。而病案研究則作為開啟護生背景經歷的一個觸發機關。這就會為下一步更高層次的學習奠定基礎，從而讓護生能有意識地建構自己的知識體系，也就是將通過自主學習獲取的知識歸納、強化、遷移、拓展，并建構知識網絡，轉化成自己的能力和素養。在帶教過程，我們盡量鼓勵護生在模擬場景中反復操作，強化熟練程度。

另外，我們也發現，EBL帶教模式相比其他方式更適于護生學習和臨床實踐技能的掌握。眾所周知，護生基本都是成年人，而對成人來講，最好的學習方式就是“做”，特別是以小組方式協同工作。在以小組為單位的模擬情景中，護生們往往能自我激勵，與帶教老師良性互動，加深對不同病例護理原理、程序的理解，有利于更好掌握臨床護理技能。

情境模擬還有助于形成和諧、溫馨的情感氛圍。通過不斷設置問題或任務，引導護生產生情感共鳴，從而能愉悅地、主動地學習。帶教老師則時刻保持熱情、友善態度，有步驟、分重點的進行講解，減輕護生們的陌生感;還應及時疏導、努力排解護生的焦慮和不安，將操作規范細化，分解為具體問題和任務，鼓勵學生自主思考。

4 反饋評價

對EBL帶教方式效果的評價，我們采取以下幾種方式:一是發送電子調查問卷表，了解護生本人及其畢業院校以及其畢業后的從事護理的工作單位對其護理基礎理論知識、護理技能、與患者的溝通能力、與同事的協作能力等進行評價。二是帶教結束前，對每位護生進行1～2項實際臨床操作(如靜脈滴注、測量血壓、插導尿管、胃管、心電監護等)或咨詢服務活動(如詢問并記錄病史、分發藥品、回訪調查等)考核。

從我們近兩年收到的百余份調查問卷來看，護生本人對我科EBL帶教效果的滿意率超過89%，護生畢業院校對我們帶教效果的滿意率約為84%，其工作單位的滿意率接近80%。總體上看，學歷層次高的護生的各方面的滿意率也較高，年齡在20歲以上的護生各方面的滿意率也較高。顯然，這與不同學歷層次教學質量的高低以及成年后責任心的強弱有較高的關聯性。

［1］ Rush B，Barker JH.Involving mental health service users in nurse education through enquiry-based learning. Nurse Educ Pract，2006，6(5):254-260．

［2］ Ashby J，Hubbert V，Cotrel-Gibbons L，et al.The enquiry-based learning experience:An evaluation project.Nurse Educ Pract，2006，6(1):22-30．

［3］ Stacey G，McGarry J，Aubeeluck A，et al.An integrated educational model for graduate entry nursing cirriculum design.Nurse Education Today， 2012， pii:S0260-6917(12)00277-8doi:10.1016/j.nedt，2012，08:014．

［4］ McGarry J，AubeelucK A，Jame，V，et al.Graduate entry nursing:maximising graduate status in pre-registration nursing programmes.Nurse Education in Practice，2010，11(6):342-344．

［5］ Matt P.Does constructivist epistemology have a place in nurse education?Journal of Nursing Education，2000，39(4):166-170．