48例聽神經(jīng)瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)

邢云飛

聽神經(jīng)瘤是一種常見的神經(jīng)腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤中所占比例約為8%～10%。腫瘤起源多為內(nèi)耳道中的前庭上神經(jīng)與前庭下神經(jīng)，也有很少一部分源于耳蝸神經(jīng)。腫瘤多為良性且生長(zhǎng)緩慢，每年2 mm左右，與周圍的腦干、小腦有著緊密的解剖關(guān)系。近年來隨著腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)水平的提高及顯微手術(shù)技術(shù)與顯微解剖技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療已經(jīng)由以前的延長(zhǎng)患者生命轉(zhuǎn)變成恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)保留率及全切率均明顯提高［1］。2010年1月至2011年6月河南省安陽市腫瘤醫(yī)院對(duì)48例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年1月至2011年6月間在我院接受治療的48例聽神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象，其中男26例，女22例，年齡23～64歲，平均48.5歲，病程5個(gè)月～6年，平均3.3年。其中神經(jīng)瘤位于右側(cè)27例，左側(cè)21例。臨床表現(xiàn):聽力下降與耳鳴19例，完全喪失聽力25例，嘔吐、惡心、頭暈、頭痛等顱內(nèi)壓增大現(xiàn)象17例，前庭功能障礙29例，視乳頭水腫18例，輕度面癱14例，眼球震顫15例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者術(shù)前均進(jìn)行CT掃描，腫瘤掃描結(jié)果顯示低密度影16例，高密度影8例，混雜密度影19例，等密度影5例。增強(qiáng)后均表現(xiàn)程度各異的強(qiáng)化。內(nèi)耳道擴(kuò)大27例，35例患者進(jìn)行MRI檢查，31例T1加權(quán)像顯示為低信號(hào)或等信號(hào)，26例T2加權(quán)像顯示為高信號(hào)，35例GD-DTPA強(qiáng)化明顯，腫瘤周邊有邊界清晰的環(huán)形低信號(hào)帶。42例患者的腫瘤直徑為1～4 cm，6例患者＞4 cm，為巨大聽神經(jīng)瘤。

1.3 治療方法 患者均在顯微鏡下接受微創(chuàng)手術(shù)，在患側(cè)乙狀竇后切口，鎖孔入路切除腫瘤。所有患者均給予氣管插管全麻，用頭架固定其頭部。患者仰臥，先在其側(cè)腦室枕角進(jìn)行鉆孔引流，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓并暴露手術(shù)視野的目的。所有患者均在乳突后緣做一個(gè)6～7 cm的直切口以暴露枕骨，使用電鉆把骨窗的直徑擴(kuò)大到3～4 cm，避免開放性乳突氣房的產(chǎn)生。如果顱壓太高導(dǎo)致小腦膨隆，應(yīng)靜脈快速滴注250 ml甘露醇(20%)+地塞米松那10 mg以降低顱壓，或者經(jīng)由側(cè)腦室引流管將腦脊液排出降低顱壓。在顯微環(huán)境下伸入腦壓板牽開小腦，將蛛網(wǎng)膜進(jìn)小腦的腦橋角分離。打開橋小腦角池，將腦脊液排出，充分顯露橋小腦角區(qū)域的腫瘤。將兩層蛛網(wǎng)膜之間的腫瘤下極與后組腦神經(jīng)分離，電凝腫瘤包膜的表面血管，切開包膜后分塊切除腫瘤，使腫瘤向心性塌陷并切除腫瘤上下極。蛛網(wǎng)膜與腫瘤間隙間寬度增加，電凝供瘤血管后將其和引流靜脈切斷。沿腫瘤間隙分離腫瘤，并分離內(nèi)耳道中的瘤體。顯微鏡下繼續(xù)小心探查與切除殘余瘤體，防止損傷腦干而引起嚴(yán)重后果。對(duì)腫瘤腔止血，在硬膜外與腫瘤腔內(nèi)均放置一條引流管，分層縫合。

2 結(jié)果

本組48例患者中，腫瘤全切除41例，7例次全切除，36例患者保留面神經(jīng)解剖。術(shù)后一周有32例患者可下床活動(dòng)，生活能夠自理。對(duì)41例腫瘤全切除患者隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查MRI或CT無復(fù)發(fā)。術(shù)后面部神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ～Ⅵ級(jí)10例。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，6例肺部感染，氣管切開5例，在給予積極的對(duì)癥處理后都恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)后再出血和死亡病例。

3 討論

聽神經(jīng)瘤處于橋小腦角，與周圍的解剖關(guān)系復(fù)雜，聽神經(jīng)瘤除與面神經(jīng)聯(lián)系密切外，向上能夠影響小腦上動(dòng)脈、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)，向下又與小腦前下、后下動(dòng)脈及后組顱神經(jīng)有關(guān)，向前與基底動(dòng)脈及外展神經(jīng)有關(guān)，而內(nèi)側(cè)又和腦干關(guān)聯(lián)密切。

目前聽神經(jīng)瘤的治療手段多采用顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有切口短、開顱創(chuàng)傷小、骨窗小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)難度與瘤體質(zhì)地、大小及其與相鄰組織間的解剖關(guān)系緊密相關(guān)［2］。腫瘤對(duì)聽神經(jīng)及面神經(jīng)的牽拉使之延長(zhǎng)變細(xì)，此外腫瘤也常和腦干粘連，為腫瘤的全切除帶來不便。手術(shù)分離腫瘤與腦干粘連時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腦干反應(yīng)，若反應(yīng)明顯或影響其生命體征時(shí)要謹(jǐn)慎對(duì)待，不能勉強(qiáng)切除腫瘤。

手術(shù)過程中要盡量保持面神經(jīng)血供，如果術(shù)中過度分離及電凝神經(jīng)血管將造成面神經(jīng)永久損傷，所以在切除腫瘤時(shí)要注意對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)與顯微分離。由于聽神經(jīng)瘤多源于內(nèi)耳道的前庭神經(jīng)，因此若要全切腫瘤，應(yīng)先將內(nèi)耳道后壁磨除，以保護(hù)神經(jīng)。聽神經(jīng)瘤多生長(zhǎng)在蛛網(wǎng)膜外，在往顱內(nèi)生長(zhǎng)的過程中包裹蛛網(wǎng)膜。當(dāng)手術(shù)在蛛網(wǎng)膜表面操作時(shí)要盡可能的使蛛網(wǎng)膜完好的粘附于腦組織表面，達(dá)到保護(hù)小腦與腦干的目的。當(dāng)剝離腫瘤囊壁和神經(jīng)粘連時(shí)，正確的牽拉部位是囊壁而并不是神經(jīng)，牽拉的力度要合適，采用銳性分離方式以保護(hù)為神經(jīng)供血的血管［3］。

本組結(jié)果顯示，腫瘤全切除41例，次全切除7例，36例患者保留面神經(jīng)解剖，術(shù)后一周有32例患者可下床活動(dòng)，且生活可以自理，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。總的來說，采用微創(chuàng)手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的臨床效果顯著，值得推廣。

［1］ 王雙樂．乙狀竇后入略顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤臨床觀察．中華顯微外科雜志，2011，23(11):108．

［2］ 馬宏．枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤技術(shù)探討．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，11(03):177．

［3］ 齊心．經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤及面聽神經(jīng)保護(hù)32例觀察．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，19(15):1487．