腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床探討

侯森

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術已成功取代傳統開腹膽囊切除術成為臨床治療膽囊疾病的標準。隨著膽囊結石患者的不斷增多，據不完全統計，臨床約20%的膽囊結石患者合并膽總管結石，臨床對該類患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療。回顧性分析2008年7月至2011年7月河南省許昌市中心醫院收治的48例腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石病例臨床資料，探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2011年7月本院收治的48例腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石病例為研究對象，其中，男21例，女27例;年齡25～78歲，平均年齡47.3歲;病程3 d～48個月，平均病程5.3個月;膽囊管結石嵌頓10例，膽囊結石合并膽總管結石24例，膽總管結石14例。

患者納入標準［1］:①經ERCP(內窺鏡逆行膽胰管造影)、CT及B超影像學確診為肝總管結石、膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石。②膽管內鏡不低于8 mm，膽總管結石不高于2.0 cm。③EST(經內鏡孔頭括約肌切開)取石失敗，或有殘留結石。

排除標準:急性梗阻化膿性重癥膽管炎、膽囊三角肝門肝事兒指腸韌帶瘢痕性粘連、伴有其他影響手術效果的疾病。

1.2 方法 48例患者均全麻氣管插管，術前插尿管和胃管，采用三孔法或四孔法進行手術治療，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處。采用經膽囊管或經膽總管前壁兩種方法進行膽道鏡探查。術中查看膽總管下端情況、膽總管直徑以及結石是否取凈等，用可吸收線一次性縫合膽總管前壁或者放置T管引流［2］。

2 結果

48例患者經治療均康復出院，其中，35例手術成功，13例中轉開腹手術。35例手術治療中，10例采用三孔法，25例采用四孔法，其中，7例經膽囊管途徑，28例經膽總管前壁。18例膽總管一期縫合，17例放置T管引流。35例患者中2例患者出現一過性膽漏，自行緩解，1例術后結石殘留，經T管竇道膽鏡取出。對48例患者進行為期3年的隨訪，隨訪結果顯示無膽總管結石和膽道狹窄復發。

3 討論

膽總管結石指肝總管在內，整個肝外膽管結石，根據膽總管結石來源，其可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。膽總管結石是由膽囊內結石引起的一種疾病，是臨床常見病。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，其發病率呈現增高趨勢，且女性明顯多于男性［3］。膽總管結石在急性梗阻或炎癥發作期臨床表現明顯，所以，臨床診斷并不困難。但考慮到膽總管結石病因、病理、治療和膽道系統密切相關，因此，臨床在診斷明確膽總管結石病理時還要全面掌握包括膽囊、肝臟在內的整個膽道系統病理狀況。臨床細致診斷膽囊、肝內膽總管結石數量、分布、肝膽管狹窄、擴張及其他并發組織改變等對臨床確定科學合理的治療方法有極為重要的意義。目前，臨床多采取影像學診斷膽總管結石。

2008年7月至2011年7月本院收治48例膽總管結石病例，經MRCP、CT及B超影像學確診為膽總管結石，臨床給予腹腔鏡聯合膽道鏡進行治療。臨床采取三孔法、四孔法進行治療，對于一些膽總管相對暴露的患者可采用三孔法完成治療，相對于四孔法來說，三孔法穿刺孔少了一個，較為美觀，而且僅需兩個人就能完成，但值得注意的是，三孔法操作難度較大，三孔法手術在膽總管縫合時要規避下垂肝臟干擾，更好地暴露手術視野，根據操作者臨床經驗可適當調整手術臺位置，調節操作孔Trocar鞘置入腹腔深度，及操作器械等，另外，采用三孔法行手術在手術結束后放置T管或腹腔引流管存在難度，因此，術后應先放置腹腔引流管，在腹腔鏡引導下夾住T型管末端，將其緩緩引出體外，避免用力過度，拽出T管。而對于一些膽總管位置較深暴露困難的患者臨床要采取四孔法行手術操作。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石手術操作關鍵點在于膽道縫合技術，本組實驗中，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處，成功完成手術。本組實驗表明，腹腔鏡下膽總管縫合采用由上至下方向較為方便，其中，主操作孔位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處與位于劍突下2 cm相比，其形成夾角較小，術后縫合膽總管較容易。術后行膽總管一期縫合或者放置T管引流，有效地降低了膽道壓力，避免膽漏，同時，也為膽囊結石或膽道造影處理提供了通道，但T管放置后形成的干擾使得縫合膽總管壁時對操作要求的提高。術后T管竇道形成較晚，若長期帶管，會給患者造成嚴重的心理負擔，甚至會引起膽道感染、結石復發、水電解質紊亂及膽道狹窄等多種并發癥，膽總管一期縫合可避免T管帶來的上述消極影響，但考慮到手術范圍受到膽管壁、膽總管直徑及結石是否取凈等情況的影響，手術應根據患者具體情況最終確定采取何種方式。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石應從患者具體情況以及醫院條件入手，根據患者結石數目、大小，對手術的期望值，操作者臨床經驗以及醫院設備條件等各方面入手，綜合確定個體化的治療方案，這樣做不僅可以較好地開展臨床診斷治療工作，而且可有效提高患者臨床治療效果，因此，值得臨床應用。

［1］ 馮國旗．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石56例臨床體會．現代預防醫學，2008，35(22):4530．

［2］ 徐權斌．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石．中華肝膽外科雜志，2011，17(8):635．

［3］ 楊金虎．腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石．肝膽胰外科雜志，2010，22(2):112．