《傷寒雜病論》中大黃配伍應用探討

高元慶

云南省楚雄州人民醫(yī)院藥劑科，云南楚雄 675000

大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根及根莖。《本經(jīng)》謂其“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”[1]。大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，具有瀉下攻積、活血袪瘀、清熱解毒、利膽退黃、涼血止血等功效，臨床應用甚為廣泛。《傷寒雜病論》中除去重復外，兩書共計有方劑323首，應用大黃的方劑共34首，占總方劑數(shù)的10.5%，足見張仲景對大黃非常重視[2]。本文從《傷寒雜病論》中尋找以大黃為主的藥物配伍規(guī)律的辨證性和臨床使用。

1 大黃與瀉下藥配伍

1.1 配芒硝

大黃苦寒，清瀉熱毒，用于腸道積滯，大便秘積；芒硝咸寒，軟堅潤燥。二者相須為用，攻下之力增強，為大承氣湯與調(diào)胃承氣湯之主藥，主治陽明熱結(jié)腑實證。癥見熱盛便秘，腹脹滿，口干，舌苔焦起刺，脈沉實有力。大承氣湯中用厚樸、枳實以行氣除滿，調(diào)胃承氣湯則佐甘草緩急和中，通便而不傷胃氣。大黃配芒硝臨床可治療急性腸梗阻、慢性闌尾炎、急性腹膜炎、急性腸痙攣、急性胃脹氣、外感高熱不退等。

1.2 配甘遂

大黃瀉熱祛瘀，能使瘀血從下而去；甘遂攻逐水飲，性較峻猛。二藥同用，既瀉瘀血，又瀉水飲。方如大黃甘遂湯，主治水血相結(jié)證，大黃和甘遂用量比例是2∶1；大陷胸湯主治水飲與熱邪結(jié)聚所致水飲結(jié)胸證，大黃和甘遂用量比例近12∶1，癥見心下至少腹硬滿而痛，手不可近。大黃配甘遂臨床可治療脂肪增多癥、產(chǎn)后惡露不下癥、產(chǎn)后少腹疼痛、慢性結(jié)腸炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、胸腔積液、腹腔積液等。

1.3 配火麻仁、杏仁

大黃瀉熱滌實，火麻仁、杏仁潤腸通便。三者配伍可治療邪熱傷陰或素體火旺，大便秘積及痔瘡便秘、習慣性便秘等，善于治療脾約證，如麻子仁丸。大黃配火麻仁、杏仁臨床可治療慢性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、急性胃炎等。

1.4 配葶藶子

大黃通下去實，既能攻濕結(jié)，又能逐水飲；葶藶子泄肺平喘，利水消腫。二藥和用，如大陷胸丸、己椒藶黃丸，分別治療結(jié)胸證和腸間有水氣，癥見腹?jié)M，口舌干燥，或水飲停聚所致的喘咳、腫滿等。大黃配葶藶子臨床可治療肺水腫、心力衰竭、急性胸膜炎、急性腹膜炎、急性腸梗阻等。

2 大黃與清熱藥配伍

2.1 配黃連

兩藥同為苦寒之品，但大黃長于瀉火通便、解毒涼血。黃連長于清心瀉熱、燥濕解毒，合用則發(fā)揮瀉火除熱、涼血解毒作用，以治表證誤下，邪熱內(nèi)郁，阻滯中焦，升降失職之熱痞證。對火毒熱熾之癥也多能奏效，如胃腸濕熱，火毒壅滯的熱痢、黃疸，還可用于心火亢盛之吐血、衄血、口舌生瘡等諸癥。方如大黃黃連瀉心湯，臨床可治療急性感染性疾病、上消化道出血、鼻衄、高脂血癥、外科瘡瘍腫毒等。

2.2 配丹皮

大黃瀉下逐瘀，丹皮清熱涼血、活血逐瘀，并借大黃苦寒瀉下之力將腸中熱毒瘀滯蕩滌于下，用以治療腸癰初起膿未成者，如大黃牡丹湯治療血瘀于腸的腸癰證[3]。癥見少腹腫痞，按之即痛。臨床可治療急慢性闌尾炎，急慢性盆腔炎、手術(shù)后腸粘連、慢性結(jié)腸炎、肛周膿腫等。

2.3 配梔子、茵陳

大黃瀉熱去濕，使?jié)駸釓拇蟊愣ィ粭d子清熱燥濕，二者配伍，既能增強清瀉作用，又能增強燥濕作用；茵陳清熱利濕退黃，使?jié)駸釓男”愣梗c大黃合用，既能增強瀉熱作用，又能增強利濕作用，以治療身目發(fā)黃，心煩熱，腹?jié)M痛之濕熱黃疸證[4]。如梔子大黃湯和茵陳蒿湯，后者重用茵陳以利濕退黃，大黃和茵陳比例是1∶3。臨床可治療急、慢性膽囊炎，急、慢性病毒性肝炎，酒精性肝炎或肝損傷，急、慢性胰腺炎等。

3 大黃與理氣藥配伍

大黃能滌蕩胃腸實熱，清熱燥結(jié)，積滯。厚樸辛，溫，行氣燥濕，降逆平喘。枳實辛寒除滿，厚樸除滿不治痛，枳實除滿且治痛。三藥配伍行氣破滯而兼治痞滿，方如小承氣湯、厚樸三物湯。主治熱結(jié)胃腸，潮熱汗出，甚則神昏譫語，脘腹痞滿不大便或熱結(jié)旁流，舌苔黃厚而干，或老黃，脈滑急有力。小承氣湯與厚樸三物湯相同，但小承氣湯意在蕩實，故重用大黃為主藥，厚樸三物湯意在行氣，故重用厚樸為主藥，二者劑量改變，主治亦隨之有異。臨床可治療急性腸梗阻、急性腸扭轉(zhuǎn)、急性腸套疊、急性呼吸窘迫綜合征，急、慢性膽囊炎等[5]。

4 大黃與理血藥配伍

4.1 配桃仁

大黃瀉熱滌實，袪瘀血；桃仁活血袪瘀，推陳致新，善于治療婦人胞中經(jīng)血不利或瘀血內(nèi)結(jié)；二藥相用，使瘀血能從下而去。方如大黃牡丹湯、桃核承氣湯、鱉甲煎丸。桃核承氣湯主治精神不安，少腹硬痛，大便秘結(jié)而肌肉堅緊者。臨床可治療急、慢性腎小球腎炎，急、慢性闌尾炎，急、慢性盆腔炎，慢性結(jié)腸炎、精神病等。

4.2 配水蛭、虻蟲

大黃瀉熱袪瘀，通利大便，以治熱結(jié)不通；水蛭、虻蟲破癥瘕積聚，化瘀血，以療月經(jīng)不通，瘀結(jié)成塊。三者合用，瀉熱逐瘀，善于治療瘀熱相結(jié)證。方如抵當湯、抵當丸、大黃 蟲丸，臨床可治療月經(jīng)不暢、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前列腺增生、乳腺增生、肝硬化、脾大、肝癌、胰腺癌等。

4.3 配蟄蟲

大黃能下瘀血，推陳致新；蟄蟲破血逐瘀，通絡散結(jié)，為治瘧母必用之藥。兩者和用，大黃入血而偏于瀉，而 蟲入血而偏于通，一通一瀉，使脈絡暢通，瘀血得散，以治療瘀阻脈絡證。方如大黃 蟲丸、下瘀血湯。大黃 蟲丸主治虛勞而有瘀血干結(jié)之證，癥見五勞虛極，形體羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯，兩目黯黑者。臨床可治療肝硬化、脾大、肝癌、淋巴結(jié)腫大、痛經(jīng)、閉經(jīng)、子宮肌瘤、卵窠囊腫、前列腺增生、閉塞性脈管炎等。

4.4 配鱉甲

大黃祛瘀瀉實，推陳致新；鱉甲軟堅祛瘀，化癥消瘕。大黃與鱉甲雖都有祛瘀作用，但大黃偏于瀉實祛邪，而鱉甲偏于滋補正氣，二者配伍，一瀉一補，以治療正虛邪實之瘧母及癥瘕，如鱉甲煎丸。臨床可治療脾大、肝大、肝癌、腺頭癌、肝硬化、子宮肌瘤、帕金森病、阿爾茨海默病等。

5 大黃與解表藥配伍

配柴胡：大黃入里以除腑實，柴胡走表以清邪熱，表里相合，共奏去胃腸結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣之功。方如大柴胡湯，主治寒熱往來，嘔而心下煩，按之心下痞滿，大便不通者。臨床可治療膽石癥、膽道感染、胰腺炎、神經(jīng)官能癥、糖尿病等。

6 大黃與溫里藥配伍

6.1 配附子、細辛

大黃攻下濁氣內(nèi)結(jié)，附子回陽救逆、溫腎助陽、祛寒止痛。二藥合用，大黃以瀉熱，附子以溫陽，治療既有陽虛，又有邪熱內(nèi)蘊。大黃可使附子溫熱而不燥化，受附子制約而不助寒，相互制約，寒溫同用，補瀉同施，以治寒熱錯雜之證[6]。如附子瀉心湯，主治衛(wèi)陽不足，邪熱有余的痞證。細辛善于溫陽散寒止痛，大黃下通其結(jié)，如大黃附子湯中大黃與附子、細辛配伍，治療寒秘病證。臨床可治療慢性腸炎、慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性宮頸炎、慢性結(jié)腸炎、慢性輸卵管炎或伴粘連等。

6.2 配巴豆

大黃瀉下攻燥屎，又能逐水飲；巴豆溫陽通下，散寒滌飲，瀉下除積。二藥都具有瀉下通便作用，大黃偏于寒下，而巴豆則偏于溫下，寒制溫而不燥，溫制寒而不凝，如三物備急丸治療寒邪食積，病情急劇，氣血未衰之寒氣內(nèi)結(jié)不通證。臨床可治療急性腸梗阻、急性腸痙攣，急、慢性結(jié)腸炎、慢性盆腔炎等。

7 大黃與補虛藥配伍

7.1 配阿膠人參

大黃破瘀攻逐，阿膠補血滋陰，人參益氣生津，諸藥相伍，如鱉甲煎丸主治久瘧、瘧母，肝脾腫大，脅肋疼痛。瘧母多氣血大虛，配以阿膠、人參補益氣血，可達到祛瘀不傷正、扶正而祛瘀的目的。

7.2 配甘草

大黃清瀉胃熱，導熱下行；甘草清胃熱，益胃氣。大黃清胃偏于瀉，甘草清胃偏于補，治療胃熱氣逆證。二藥合用，扶正祛邪，方如大黃甘草湯和調(diào)胃承氣湯主治便秘而腹硬者[7]。臨床可治療習慣性便秘、急性胃炎、慢性食管炎、急性膽囊炎，急、慢性胰腺炎等。

綜上所述，大黃主治的證候符合黃煌教授概括的痛而閉、煩而熱、滑而實三證[8]。臨床使用時要注意辨證和辨癥的結(jié)合，才能有的放矢地治療疾病。雖歷經(jīng)2 000多年，《傷寒雜病論》中大黃的配伍嚴謹，應用靈活，療效頗佳，奠定了中醫(yī)學理、法、方、藥的辨證論治理論基礎(chǔ)，時至今日仍對臨床具有重要的指導意義。

[1]清·顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].蘭州：蘭州大學出版社，2009：137-138.

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[3]張家禮.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：395-396.

[4]楊雪，趙博濤.大黃的臨床應用[J].陜西中醫(yī)，2008，29（5）：604-605.

[5]赫忠樸.從用藥劑量看仲景用大黃[J].中醫(yī)藥學刊，2006，32（10）：58.

[6]李飛，柴瑞霽，樊巧玲.方劑的配伍方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：60.

[7]王付.仲景方大黃藥對應用研究[J].中醫(yī)藥通報，2004，25（20）：52.

[8]黃煌.張仲景50味藥證[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：117.