食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺患者的護理對策

單業(yè)香

食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺患者的護理對策

單業(yè)香

目的探討食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因及護理對策。方法對2005年8月至2009年6月我院256例食管癌根治術后患者的治療護理進行系統(tǒng)回顧。術前給予充分準備，加強全身營養(yǎng)支持，術后做好口腔護理，實行有效的胃腸減壓，保持胸腔引流管通暢，加強頸部傷口及病情的觀察，指導合理飲食。結果256例患者術后并發(fā)食管胃吻合口瘺3例，頸部吻合口瘺12例，均采取保守治療，死亡4例，余均治愈。結論完善術前及術后護理，能有效的降低吻合口瘺的發(fā)生率。

食管癌；吻合口瘺；預防；護理對策

吻合口瘺是食管癌根治術后最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道食管胃吻合口瘺發(fā)生率為3%～6%，病死率為30%～50%。頸部吻合口瘺發(fā)生率為12%～24%。近年來由于手術方式的不斷改進，吻合器的應用提高了吻合技術，降低了吻合瘺的發(fā)生率[1]。護理質量的好壞與疾病的康復息息相關，筆者通過256例食管癌根治術患者加強手術前后的觀察預防及護理對策，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年8月至2009年6月在我院進行食管癌根治術患者共256例，其中男188例，女68例，年齡36～79歲，平均59.3歲，手術方式為剖左胸根治術211例，剖右胸頸、胸、腹聯(lián)合三切口45例，術后并發(fā)頸部吻合口瘺12例，占4.7%，食管胃吻合口瘺3例，占1.2%。以上患者均采取保守治療，死亡4例，病死率為26.7%，其余均治愈。

2 吻合口瘺發(fā)生的原因

2.1吻合技術 手術3 d后出現(xiàn)的早期瘺多與吻合技術及手術中操作失誤有關[2]。采用吻合器經(jīng)胸進行食管-胃胸內吻合，在減少吻合口瘺方面有良好的效果。

2.2患者的全身營養(yǎng)狀況差 糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、食管賁門梗阻嚴重的患者是吻合口瘺的高發(fā)人群，也是護理的重點對象。

2.3吻合口周圍組織感染 手術后吻合口處正常的黏膜屏障功能被破壞，口腔內的細菌進入吻合口周圍；胸腔閉式引流不暢；或者抗生素使用不規(guī)范等都可以引起局部組織水腫、感染、糜爛，發(fā)生吻合口瘺。

2.4吻合口張力過大 食管癌根治術后具有抗返流功能的食管下括約肌被破壞，再加上胃上提至胸腔及吸氣的負壓作用，可使胃內的胃酸、胃酶、甚至膽汁、小腸液等返流至食管，以及胃排空緩慢，增加了吻合口的張力，引起吻合口瘺。

3 預防及護理對策

3.1營養(yǎng)支持護理 改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抵抗力。手術前對于梗阻癥狀輕微的患者，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質飲食避免進食粗、硬、刺激性食物，對于進食困難的患者，要了解有無電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等，按醫(yī)囑予以輸液、輸血、補充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。糖尿病患者因血糖過高，對低血糖耐受力差，造成切口愈合不良，易致吻合口瘺，術前嚴格按照制定的食譜進餐，靜脈滴注胰島素，定時檢測血糖，術前血糖控制在理想范圍(7～9 mmol∕L)。術后采取胃腸外營養(yǎng)與內營養(yǎng)相結合，滿足機體所需[3]。

3.2口腔護理 指導患者正確刷牙，予以朵貝氏液或淡茶水漱口。觀察有無口腔內感染，治療口腔潰瘍、齲齒、牙周膿腫等，保持口腔清潔。術后每天口腔護理2～3次，指導患者咳痰后隨時漱口，不宜將口水下咽。

3.3胃腸減壓的護理 保持有效的胃腸減壓對減輕吻合口張力，改善吻合口血供，防止殘胃擴張，減少消化液的浸泡和外漏，預防吻合口瘺至關重要。手術前插胃管要求與剖胸手術的位置同側。如剖左胸手術時，胃管從左側鼻腔插入，以利于管道的觀察及護理，更有利于患者翻身。留置胃管的測量方法為從前額鄭重發(fā)際至劍突，長度55 cm左右。術中因為食管-胃吻合，胃被提升至胸腔，胃管的位置過深，可進入十二指腸，引流液呈深綠色或深黃色，可適當拔出少許胃管，經(jīng)常用生理鹽水沖洗管腔，定時擠壓，使用一次性負壓引流瓶，維持負壓值在1.47～2.94 kPa。妥善固定胃管，每天更換固定膠布，及時擦去油漬、汗?jié)n，觀察并記錄引流液的量、顏色、性質。胃管不慎脫出后不應重插，容易損傷吻合口[4]。胃管在術后第6天有肛門排氣后拔出。

3.4胸腔閉式引流管的觀察及護理 術后胸腔內感染、肺不張和胸腔積液等均可引起吻合口瘺。應保持引流通暢，每30 min擠壓引流管一次，檢查引流管內水注是否隨呼吸液波動，密切觀察引流液的量、顏色和性質。每天用生理鹽水更換水封瓶內液體，嚴格無菌操作，防止逆行感染和氣胸發(fā)生。做好留置管道的告知宣教。如發(fā)現(xiàn)引流液變渾濁或有唾液、乳糜液及胃腸液成分，引流液大于200 ml∕h，體溫突然升高，不能緩解，全身大汗淋漓，脈搏細速，呼吸音減弱，白細胞計數(shù)升高征象時，應警惕有胸部吻合口瘺發(fā)生[5]，及時報告醫(yī)生處理。

3.5頸部傷口的觀察及護理 對行頸部吻合術的患者，指導患者取半臥位，頭偏向患側，頭部墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，翻身時注意頭、頸、身成一直線。咳嗽時輕按壓傷口，防止痰液污染傷口，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合張力。及時換藥，如患者出現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)發(fā)熱，白細胞增多，頸部傷口紅腫，壓痛，皮下氣腫，有水或食物外溢時即可確診為頸部吻合口瘺[6]，應及時報告醫(yī)生處理。

3.6飲食護理 食管癌根治術后的飲食護理是關鍵，術后過早進食，進堅硬食物或食團過大等均可誘發(fā)或導致吻合口瘺的發(fā)生。應指導患者嚴格遵守循序漸進的飲食原則。胃管拔出后第2天開始進食少量流質，溫度適宜，細嚼慢咽，少量多餐，進食半小時以上方可平臥。按照流質3 d→少渣半流兩天→半流兩個月→軟食→普食逐漸過渡，切忌暴飲暴食，禁煙、酒，禁食干、硬、刺激性食物，藥片應粉碎后服用，睡覺時床頭抬高10°～15°，防止反流性食管炎發(fā)生。

4 總結

食管癌根治術后最嚴重的并發(fā)癥之一是吻合口瘺，一旦發(fā)生給患者的身心、家庭、經(jīng)濟帶來很大的負擔[7]。護理的重點在于早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，護士應具有扎實的專科理論知識和技能，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺征象，采取有效的護理對策，就能有效的降低吻合口瘺患者的死亡率。

[1] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術期處理.南京：江蘇科學技術出版社，2000：162-163.

[2] 于長河，孫玉顎.經(jīng)胸腔食管胃頸部機械吻合在食管癌手術中的應用.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2)：114-115.

[3] 張秀玲，梁宏偉，鄭麗娟.食管癌術后食管胃吻合口瘺的預防護理對策.中國民族醫(yī)藥雜志，2008，14(11)：68-69.

[4] 王玉玖，董圣軍，劉典曉，等.胃逆行減壓、空腸造瘺治療食管癌賁門癌術后吻合口瘺.濱州醫(yī)學院學報，2009，32(6)：95-96.

[5] 劉亞丹.25例食管癌術后胸腔吻合口瘺的護理體會.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(24)：103-104.

[6] 楚娜莎.淺談中上段食管癌術后頸部吻合口瘺的原因及預防性護理.醫(yī)學理論與實踐，2009，22(3)：220-221.

[7] 何海英.食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因及護理對策.黑龍江醫(yī)學，2004，28(11)：860-861.

255067 山東省淄博市第四人民醫(yī)院