胃癌預后相關影響因素新進展

劉海云

胃癌是常見的消化系惡性腫瘤之一，其發病率、死亡率多年來居高不下，有報告稱胃癌患者5年生存率僅為10%～20%[1]。較差的預后是導致胃癌患者高死亡率的主要原因，因此影響胃癌預后的眾多因素已成為臨床關注的熱點問題。胃癌預后涉及到較多的臨床和病理因素，如腫瘤部位和大小、組織分型、浸潤深度、是否發生轉移以及切除是否徹底等。本文就影響胃癌患者預后的臨床因素和病理因素及該研究方向的最新進展作一綜述。

1 影響胃癌患者預后的臨床、病理因素研究現狀

1.1 臨床因素

1.1.1 性別 Stephens等[2]認為女性胃癌患者預后普遍好于男性患者；日本學者Sato等[3]提出在部分地區女性預后較差主要是因這些地區男、女性胃癌普查存在不公平，并指出，如果在條件相同的情況下，女性會比男性有較好的預后。目前大多數學者認為性別對于胃癌患者預后影響不明顯。

1.1.2 年齡 有關年齡對胃癌預后的影響目前并無統一意見。有報道稱在腫瘤徹底根治前提下，青年患者和老年患者預后并無差異[4]。楊維良等[5]對35歲以下胃癌患者進行臨床分析發現，青年患者中以彌漫型腫瘤占大多數，手術根治率低，預后比老年患者低。綜合考慮各方面影響學因素后，年齡對胃癌預后影響極小。

1.1.3 部位 眾多研究表明胃近端1/3部位的腫瘤預后要比中遠端1/3腫瘤預后差。Wanebo等[6]發現遠端及中部胃癌患者的5年生存率達到20%，然而近端胃癌患者僅為10%；Tytgat等[7]研究發現胃上部癌患者總體預后比中下部癌差，與Wanebo等人的研究相一致；但也有研究顯示胃癌部位對術后患者的生存時間多少沒有影響[8]。

1.1.4 大小 近年來部分研究認為腫瘤大小可作為影響胃癌預后的獨立指標，并且認為應該將腫瘤直徑列入患者預后評估系統當中[9]。楊海平等[10]指出腫瘤直徑≥5 cm的患者預后普遍比<5 cm的差，即腫瘤越大預后越差。因為腫瘤直徑較大患者多已屬晚期，該類患者行手術治療多為姑息性，因此預后較差，所以筆者認為腫瘤大小可作為評估胃癌預后好壞的指標之一。

1.2 病理因素

1.2.1 組織學類型 胃癌不同的組織學類型反映了不同的生物特性，能夠嚴重影響患者預后。崔涌等[11]研究發現，管狀腺癌5年生存率為25.5%，未分化型癌為20.0%，黏液腺癌19.5%，乳頭狀腺癌為32.8%，低分化腺癌19.7%；并且筆者等的研究發現，胃癌組織學類型與癌轉移密切相關，如印戒細胞癌腹膜種植者達到39.5%，乳頭狀腺癌肝轉移率達到66.5%。

1.2.2 浸潤深度 隨著腫瘤浸潤的不斷深入，患者5年生存率則逐漸下降。有研究發現當患者胃壁漿膜浸潤后，發現腹腔內脫落癌細胞檢出率可高達97%，若行手術治療也屬于姑息手術，患者預后差[12]。綜合多項研究報告可得出，盡管在早期胃癌患者中腫瘤浸潤深度可能不會是影響預后的主要因素，但浸潤引起的癌細胞轉移卻能夠直接影響患者預后。

1.2.3 淋巴結轉移和遠處轉移 淋巴結轉移分期是影響胃癌預后的重要因素之一，淋巴結轉移分期越高則預后越差。淋巴結轉移率是評估胃癌患者預后的重要指標，即使檢出淋巴結數量較少時，其仍然可作為判斷胃癌預后的有效指標[13]。但目前對于淋巴結轉移率的分級仍無統一的標準，制定一套簡單實用的分級標準對于胃癌患者預后的評估意義重大。胃癌遠處轉移也是一項影響胃癌預后的重要因素，但凡出現遠處轉移患者多已屬胃癌晚期，預后普遍差。

1.2.4 TNM分期 1988年國際抗癌聯盟制訂出的胃癌病理分期，即TNM分期，是用來預測患者預后的最重要指標之一。通常認為Ⅲ期和Ⅳ期患者預后較差，多在術后2年內死亡[14]。目前國內外報道均認為TNM分期能夠準確、有效地評估胃癌患者預后，并有助于給患者制訂合理有效的臨床治療方案[15]。

2 影響胃癌患者預后主要因素的最新進展

2.1 分子生物學預后指標

2.1.1 癌基因（C-erbB2） C-erbB2編碼的p185蛋白僅出現在癌細胞膜上，因此C-erbB2可作為胃黏膜細胞惡變的一個分子病理學標記，有研究發現C-erbB2的擴增和過度表達能夠影響胃癌患者預后及生存率，通常提示胃癌患者預后不良。

2.1.2 腫瘤抑制基因 多腫瘤抑制基因p16的基因產物p16蛋白具有多腫瘤抑制作用，能夠抑制細胞增殖。Serrano等[16]研究發現p16缺失及其mRNA的不表達與胃癌的發生、發展密切相關，有助于胃癌診斷和預后評估。

2.1.3 腫瘤轉移抑制基因 nm23等腫瘤轉移抑制基因的表達水平高低與胃癌細胞轉移、浸潤及患者預后緊密相關[17]。

2.1.4 腫瘤轉移促進基因 Herrtich等[18]發現在晚期已發生轉移的胃癌患者中CD44V6的檢出率普遍高于早、中期胃癌患者以及不伴轉移的患者，提示CD44V6是胃癌細胞轉移的標志之一，與患者預后密切關聯。

2.2 陰性淋巴結數 過去都認為陰性淋巴結對于胃癌患者預后無明顯聯系，但最近幾年來，對陰性淋巴結數目在惡性腫瘤的治療中的應用有了新的認識。Schwarz等[19]報道稱胃癌術后患者的預后與陰性淋巴結多少有明顯關系。近年來許多研究也證實，陰性淋巴結數目的增加能夠導致淋巴結微轉移殘留機率降低，這說明了陰性淋巴結數目與胃癌患者術后預后有緊密聯系[20]。

2.3 腫瘤的N分期 有報道證實在評價胃癌患者術后生存差別方面，第7版胃癌N分期明顯優于第6版[21]。第7版UICC TNM分期將N分期做了重要調整，第7版胃癌TNM分期中的N分期將轉移淋巴結數目作了更為詳細的細分，使有不同淋巴結轉移程度的術后患者的預后差別更為明顯，評價胃癌患者的預后更為精確。

2.4 腫瘤的T分期 新版TNM分期將第6版中T2所指的腫瘤浸潤達固有基層至漿膜下，在第7版中被分成T2和T3。學者總結韓國首爾國立大學9998例胃癌根治術后患者的臨床資料及預后評價，發現無論淋巴結轉移情況如何，只要屬于第7版胃癌TNM分期中T2、T3分期的患者，其術后5年存活率差異均有統計學意義，提示新版TNM分期更有利于胃癌患者預后的評估。

3 結語

胃癌是一種全身性疾病，他的發生及發展是多個因素聯合作用的結果，因此影響其預后的因素也涉及到很多方面。目前胃癌患者的預后評估主要依靠腫瘤的分期，其中TNM分期被認為是預測患者預后最有效的指標之一，再結合患者腫瘤的組織學類型、浸潤深度等病理學特征。此外，許多已經被證實可用于胃癌的預后評估的分子生物學指標也將逐漸應用到臨床當中。可以預見，隨著對胃癌發生、發展、預后影響因素研究的進一步深入，人們在準確預測胃癌患者預后以及治療胃癌方面將會有新的突破。

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